经验积累(2019.11.7)：警惕不一般的纤维增殖灶!

我们的努力你能看见!

临床上，肺部曾经得过炎症、结核或其他特殊感染，导致病灶吸收不完全，遗留“疤痕”，形成所谓的纤维增殖灶是非常常见的情况。但你所认为的纤维增殖灶是不是真的就肯定是增殖灶呢？情况也许半不总是如你所愿。下面分享的这个病例，主人公潘某今年已经83岁，幼时患过肺结核，她的情况再次向我们临床医生敲响了警钟：

潘某患有冠心病、高血压、肺气肿、慢性支气管炎、陈旧肺结核等多种疾病，是我们医院的老病号，这些天住在内科治疗时，检查胸部CT发现左肺上叶结节，请我去会诊，下面是这次的CT平扫片子：

绿色箭头示左上叶肺尖部高密度影，散在，边缘模糊及凹陷

绿色箭头示左上叶尖后段极高密度影，条状

红色箭头示左上叶尖后段结节(此层面似乎是混合磨玻璃影)

绿色箭头示左上叶前段处极高密度影与尖后段的高密度结节

绿色箭头示左上叶前段处极高密度影与尖后段的高密度结节(此层面似乎是磨玻璃影)

红色箭头示尖后段结节的下缘部分

纵隔窗示肺尖部病灶处有部分区域钙化

纵隔窗示尖后段另一处极高密度影是钙化的

纵隔窗示纵隔肺门处淋巴结钙化，红色箭头示尖后段实性病灶纵隔窗可见

纵隔窗示淋巴结钙化及前段极高密度钙化，尖后段实性病灶无钙化

检查报告示：

所以主管医生予以查了胸部CT增强，肺窗就不发了，纵隔窗如下所示：

同样黄色箭头示钙化灶，红色箭头示尖后段实性病灶。报告提示病灶有中度强化：

内科医生让我会诊时，这样的影像资料放在那，基本可以认为是左上肺恶性肿瘤了。但我一般会再在电脑里找下患者之前有没有在我们医院检查过，病灶有没有变化进展。我找到了2017年6月的CT片：

肺尖病灶当时就有

肺尖病灶与目前形态似有所不同，但因扫描机器与层厚不一致，可比性较差

尖后段另处极高密度病灶当时也有，无明显变化

同样示尖后段极高密度钙化的病灶

上图示前段钙化病灶当时就有；尖后段似有极淡的磨玻璃影，轮廓欠清，密度稍不均，边缘模糊

前段极高密度病灶与尖后段病灶，后者像极局部炎症改变

肺尖病灶有钙化区域

尖后段极高密度病灶为钙化灶，并见胸膜增厚

纵隔肺门处淋巴结钙化

纵隔肺门处淋巴结钙化

左上前段极高密度为钙化灶，但虚线所示区域未见显示实性病灶(即此次考虑恶性处)

那么，2017年6月片子此处仍不是典型的恶性表现，甚至更倾向炎性，之后有没有复查过呢？2018年又曾经查过：

以上各片红色箭头所示可疑病灶较2017年有进展!但病灶仍显散在，边缘较为模糊，若不进行仔细对比，仍会考虑是炎性可能；绿色箭头所示钙化灶无变化

左上尖后段极高密度影无变化，仍为钙化

肺尖部病灶无显著变化

黄色箭头所示钙化灶

报告示两肺上叶纤维增殖灶，纵隔淋巴结钙化

我们把前后三次放在一起对比，就会发现肺尖与前段病灶均为纤维增殖灶，尖后段的条状病灶也是钙化灶，均无明显变化，与她幼年时患过结核有关，应该是陈旧结核病灶，同时伴有纵隔肺门淋巴结钙化及胸膜增厚粘连。而尖后段新出现的这处病灶却是每年在进展，越来越具备恶性的特征。可以说，对比着看，2017年6月份只是模糊且非常淡的磨玻璃影，界限不清，倾向炎性；2018年7月份病灶进展，范围稍有扩大，但仍是相对散在的磨玻璃影，边缘仍显模糊，但已经需要我们提高警惕了；2019年10月份病灶已经明显是恶性的表现，影像专业与胸外科科、呼吸科相关专业医生估计都能判断出来了。

鉴于潘某已经83岁，而且得过肺结核，进胸后发现广泛粘连，且广泛淋巴结钙化，经过与其家属和本人充分沟通，予以妥协性行“单孔胸腔镜下亚肺叶切除术”，术后病理：浸润性腺癌(腺泡状生长型)。

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此例其实真的再次给我们医生提了个醒：她确实有陈旧结核病灶，有纤维增殖灶、有钙化淋巴结，也与病史符合。但当我们发现多处病灶均有钙化，而其中一处没有钙化时，是不是下诊断时要多问个为什么？提高警惕，嘱其定期复查，并仔细前后对比，若病灶有进展，则及时要进一步检查或外科干预。也许本例2017年时的片子，大家要诊断为恶性都没有把握，也难；但若2018年时，则应该至少想到肿瘤的可能性。

不一般的纤维增殖灶，我们要警惕!