带您一文读懂医疗损害责任的前世今生！
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一、概念与分类
医疗损害责任,是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错造成患者损害,所应当依法承担的损害赔偿责任。
医疗损害责任这一概念直接来源于《中华人民共和国侵权责任法》。《中华人民共和国侵权责任法》没有采用医疗事故这一概念。《医疗事故处理条例》第二条规定的“医疗事故”属于医疗行政上的概念,是否构成医疗事故不是由人民法院认定,须经过医疗事故鉴定。在侵权法上,医疗损害责任的构成无须以构成医疗事故为前提。“用医疗损害责任这一概念,能够概括所有的医疗侵权行为,从而终止医疗侵权概念、案由和法律适用上的不统一局面。”
医疗损害责任的类型,有学者分为医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任。有学者分为未尽告知义务的责任、未尽诊疗义务的责任、未尽保护隐私的责任。
按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定,可以区分为一般医疗损害责任、违反告知义务责任、医疗产品损害责任、侵犯隐私权责任四类。
二、我国医疗损害责任立法与司法演变
从总体上看，我国十分重视通过立法、司法规范医疗卫生事业，保障人民生命健康,维护医院医疗秩序,防范和处理医疗损害纠纷案件。1987年以前,我国对于医疗损害责任纠纷在法律、行政法规中仅有零散的规定,并不完整和统一,处于初步摸索阶段。1987年《中华人民共和国民法通则》《医疗事故处理办法》实施后,对医疗损害责任纠纷的法律调整才开始正式探索和建立。
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在这一时期的司法实务中,法院往往对部分医疗损害案件不组织专家进行医疗技术鉴定,而是直接传讯医务人员,按照刑法类推原则判处其刑罚。从1966年“文革”开始至1987年《中华人民共和和国民法通则》实施这段时期,法院对医疗纠纷一般不予受理,而是由当地卫生行政部门或其上级出面解决。在这一阶段,我国大多数职工都实行公费医疗,医疗机构属于福利性机构,其费用支出由国家财政补贴,因此医疗纠纷相对较少。
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这一阶段的医疗损害赔偿纠纷可分为医疗事故纠纷和医疗差错纠纷,区分依据是将医疗事故鉴定设置为解决医疗损害责任案件的前置程序。对于医疗事故纠纷按照《医疗事故处理办法》处理,排除诉讼途径;对于医疗差错纠纷,按照《中华人民共和国民法通则》及其司法解释的有关规定解决。但随着市场经济发展,《医疗事故处理办法》规定的行政处理模式的公正性受到质疑,所规定的一次性过低补偿标准的不合理性也日渐暴露。
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2002年4月,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》实施以后,国务院《医疗事故处理条例》以及《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准》《病历书写基本规范》《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等部门规范性文件相继出台。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》在举证责任问题上作了重大变动,明确了对医疗损害责任纠纷案件实行举证责任倒置规则,这主要考虑了医疗纠纷证据多由医疗机构负责保管、患方医学知识缺乏、举证能力较弱等因素,因而减轻了患方的举证责任,加重了医方的举证责任,期望通过举证责任分配补强患方处于绝对弱势的地位,加强对受害患者权利的救济。
2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》第二条规定:“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”《医疗事故处理条例》除对医疗损害的概念进行界定外,还扩大了损害赔偿范围,规定了鉴定程序,明确了患者权利,列举了医疗损害赔偿的具体项目和标准,提供了三种医疗纠纷争议的处理机制。《医疗事故处理条例》在某种程度上保护了患方和医疗机构的合法权益,预防和减少了医疗纠纷的发生。但是,由于法律法规对般人身侵权和医疗损害的救济程度不同,因此在法院审理的医疗损害责任纠纷案件中出现了名称不同而实质相同的“医疗事故纠纷”和“一般医疗侵权纠纷”类型,造成了法律适用的混乱。尤其是最高人民法院印发了《关于参照〈医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》后,社会对医疗损害赔偿纠纷的理解分歧加大。在这一背景下,医疗损害责任纠纷案件的处理又走上了以前的“司法二元化”老路。正如杨立新教授指出:现在的医疗损害到了最为混乱的时期了,混乱到用一个很学术的词来表述就是三个双轨制形成了二元化的结构。三个双轨制是:案由双轨制,即医疗事故责任和医疗过错责任两种案由;赔偿双轨制,区别为人身损害赔偿和《医疗事故处理条例》规定的赔偿;鉴定双轨制,同时存在医学会组织的医疗事故鉴定和司法鉴定机构出具的医疗过错鉴定。就使现在医疗损害责任变成了二元的结构。这种结果在现实当中的表现就是医患关系越来越紧张,并在医方形成了初步的防御性医疗态势。
一般认为,由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国民法通则》《最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》没有协调好,导致现实中出现了赔偿依据二元化的局面。按照《医疗事故处理条例》第二条的规定,过失是构成医疗事故的前提条件,无过失则不构成医疗事故。而《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定:“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”这就意味着,医疗机构非过失造成医疗损害事故损害患者人身的,如果患方提出诉讼,法院不应当按照《医疗事故处理条例》,而应按照《中华人民共和国民法通则》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定来处理。由于司法解释的赔偿标准远高于《医疗事故处理条例》第四十九条规定的赔偿标准,因此,在医疗纠纷审判活动中,一些法院在社会压力之下往往倾向于给经济上处于弱势的患方在赔偿上的倾斜。直至《中华人民共和国侵权责任法》出台,才从根本上解决了此问题。
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2009年出台的《中华人民共和国侵权责任法》专章规定了医疗损害责任,并原则上适用一般过错责任原则，但兼有过错推定责任、严格责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”因此,受害人应就医疗机构的过失、诊疗行为与损害之间的因果关系负初步举证责任，除非法律另有规定（如《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条）。如无法举证，又不能提交鉴定意见的，医疗机构不应当承担侵权责任。终止了医疗损害责任的举证责任倒置。
2017年12月14日《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称为《解释》）开始实施，该解释明确了《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条所涉及的举证证明规则。《解释》以构建和维护和谐医患关系为出发点，明确了患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到医疗机构就诊、受到损害的证据。无法提交医疗机构及其义务人员有过错、诊疗活动与损害后果之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。同时，基于医疗损害鉴定的不规范、鉴定意见公信力不足、鉴定人出庭难等问题，依据民事诉讼法有关规定，该《解释》对医疗损害鉴定的程序启动、鉴定意见的采信、鉴定人出庭、专家辅助人等问题做了相应规定。
综上，随着立法和司法的不断完善，在经历了混乱和变革后，医疗损害责任的概念和司法实践操作性越来越清晰，目前人民法院在审理医疗损害责任纠纷案件时，均适用《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。而之前与之对应的医疗事故，随着《中华人民共和国侵权责任法》的实施退出了民事审判实践，只是作为行政法上的概念而存在。因此在具体的案件操作中，医患双方均应当严格遵守《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定。
（本文根据人民法院出版社《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》一书编辑，如有侵权，请联系删除）