呼吸机上有两种参数，监测参数和设置参数。设置参数只要不改设置，其永远都不会变。而监测参数却会随时变化。
其中有些监测参数非常重要，比如最重要的 3 个参数：气道压、潮气量、呼吸频率。病程记录中通过记录这 3 个参数，基本上就能反映出患者病情的变化。呼吸机都可以较为准确的测量这些参数并且显示在屏幕上。
但是有些重要参数是无法准确测量，也基本不会显示在呼吸机主要界面上，甚至不会出现相应的报警。
气道湿化不足会造成低氧血症、痰栓堵塞气道，但呼吸机对于湿化是否恰当，是不会报警的。比如湿化器损坏不能加热，呼吸机不会出现「湿化不足」报警。湿化是否充足需要通过查体判断，主要是查看呼吸机管路。一般来说，管道有雾，代表湿化恰当；管道没有雾，代表湿化不足；管道形成水滴往下流，代表可能湿化过度。
如上图所示面罩和两根管路中没有雾，提示湿化不足，造成患者口腔溃烂。
反应气道狭窄的吸气阻力是关注最多的，通过呼吸力学波形可以计算出吸气阻力的高低，即气道阻力 = 峰压-平台压。如下图所示。
呼气同样也存在阻力，由于自主呼吸的影响呼气阻力并不完全等于吸气阻力。而且呼气阻力还要分为大气道阻力和小气道阻力。呼气阻力非常重要，但没有测量的方法，呼吸机可以通过极为复杂的原理计算出来，但不会作为主要参数显示，也就容易被医务人员忽视。呼气阻力主要通过观察呼气流速曲线判断。上图是气管导管被痰栓堵塞，呼气流速低平，最高呼气流速在 30 以下。仅从呼气流速曲线的形态就可以判断是否有大气道狭窄或小气道狭窄，这是很简单实用的技巧，但呼吸机不会出现相应的可量化参数提示和报警，一定要强调观察呼吸波形。
机械通气的目的两个：1、改善血气；2、降低患者呼吸功耗。患者呼吸功耗的测量方法很难，需要监测食道压，常规主要通过查体判断患者呼吸功耗，决定是否需要加深镇痛镇静，并且查找呼吸功耗增加的原因。呼吸功耗增加的明显体征主要包括 4 种：吸气三凹征、吸气胸锁乳突肌收缩、呼气时腹肌紧张、响亮的呼吸音。三凹征和吸气胸锁乳突肌收缩提示吸气功耗大，正常人不会出现这样的情况。如下图所示，该无创通气的重症肺炎患者吸气开始后胸锁乳突肌和锁骨上窝、胸骨上窝都变得异常明显，提示吸气功耗增加。可能需要及时气管插管给予有创通气。呼气时腹肌则见于呼气性呼吸困难，提示呼气时气道狭窄，需要结合听诊是否有哮鸣音判断是大气道狭窄还是小气道狭窄。响亮的呼吸音多见于没有使用呼吸机的气切患者，不用听诊器远远的都能听到，往往同时伴有吸气功耗和呼气功耗增加的体征。这提示气管导管痰栓造成的管腔狭窄，或者是人工鼻被痰液打湿增加了呼吸的阻力。如果松开气管导管的气囊后，患者呼吸困难改善，则能确定是人工气道的问题。
无创通气时，触发是关键。简单的说就是患者吸气时呼吸机送气，患者呼气时呼吸机不送气。如果触发不好，患者吸气时呼吸机不送气，呼气时呼吸机不停送气，无创通气对于患者则是雪上加霜。但是患者触发不好，呼吸机是不会报警的，需要通过查体观察。特别是对于严重的舌后坠患者，如果患者有明显的吸气动作，但呼吸机没有送气。那提示触发不好，呼吸机没有起到应有的作用。
下面的视频显示的是一位严重的睡眠呼吸暂停患者，视频前半段患者有明显的吸气动作，但是没有鼾声，说明患者的吸气动作并没有产生通气；视频后半段由于缺氧患者产生更用力的吸气，产生了通气，出现了鼾声。这样的患者是需要及时使用无创通气。咳嗽能力也是呼吸机无法测量的参数，但其直接决定了患者能否顺利脱机、拔管。很多患者看起来达到了脱机拔管的条件，但是拔管后因为排痰困难需要重新插管，就是咳嗽能力差导致。咳嗽能力的好坏是呼吸机无法量化和测量的，咳嗽差也不能报警。拔出气管导管前需要使用「白卡试验」评估患者咳嗽能力的好坏。如下图所示，对于保留气管导管的患者，断开呼吸机，使用白纸放在气管导管开口，嘱患者咳嗽，如果痰液能够喷到纸上，则说明患者咳嗽能力尚可。如果痰液不能喷到纸上，则说明患者咳嗽能力差，拔管可能失败。
无创通气的面罩调整比无创呼吸机的参数调整更重要。因为无创呼吸机参数可能很长时间不会调整，但面罩经常松动、滑落，面罩戴得松漏气增加影响通气，面罩戴得紧造成患者不适。无创通气时需要经常观察患者面罩压迫处的皮肤，评估是否需要进行相应的皮肤护理，避免皮肤被压坏。
下图提示的是无创通气患者因为长时间佩戴不清洁的、重复使用的鼻罩，导致的皮肤化脓性感染，形成脓点。因此不得不终止无创通气，或者选择舒适性更差的口鼻面罩通气，从而影响治疗效果。
综上所述，机械通气过程中有很多不可测量的参数非常重要，针对性的查体是不可替代的。查体不仅仅是针对患者查体，也是针对呼吸机和呼吸机配件的「查体」。多拍照，多总结，多分享经验教训，有利于提高学习的效率。
排版：Rabbit
责编：飞腾
