生殖道瘘

生殖道瘘（genital tract fistula）

• 由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。
• 分类
• 尿瘘
• 粪瘘
• 混合性瘘

尿瘘及粪瘘

1. 尿瘘

分类

·       膀胱阴道瘘

·       尿道阴道瘘

·       膀胱尿道阴道瘘

·       膀胱宫颈瘘

·       膀胱宫颈阴道瘘

·       输尿管阴道瘘

·       膀胱子宫瘘

病因

• 产伤

·       坏死型尿瘘

·       创伤型尿瘘

• 妇科手术损伤
• 其他

·       外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。

分型

• 简单尿瘘

·       膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm

·       尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm

• 复杂尿瘘

·       膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm

·       瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm

·       尿道阴道瘘瘘孔直径＞1cm

• 极复杂尿瘘

临床表现

• 漏尿：尿液不能控制的自阴道流出

·       持续漏尿

·       体位性漏尿

·       压力性尿失禁

·       膀胱充盈性漏尿等

• 漏尿发生的时间

·       坏死型尿瘘：产后及手术后3～7日开始漏尿

·       手术直接损伤：术后即开始漏尿

·       放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘

• 外阴部不适

·       痒、烧灼痛

·       湿疹、丘疹样皮炎改变

·       继发感染后疼痛明显

• 尿路感染

·       尿频

·       尿急

·       尿痛

·       下腹部不适

诊断

病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现

查体

• 辅助检查
• 漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量

·       亚甲蓝试验

·       靛胭脂试验

·       膀胱镜、输尿管镜检查

·       静脉肾盂造影

·       肾图

治疗

• 非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔

·       留置导尿管

·       插入输尿管导管

·       耻骨上膀胱造瘘

·       雌激素（绝经后妇女）

·       注意预防感染

• 手术治疗

·       手术时间    直接损伤——尽早手术修补

·       其他原因——等待3个月

·       放疗所致——12个月（形成结痂）后

·       手术方式    经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术

·      手术目的    保护肾功能

·      解除尿路梗阻

·       恢复输尿管的完整性

·       防止泌尿系统感染

预防

·       提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日

·       妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管

·       术中须明确解剖关系后再行手术操作

·       术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补

·       宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大

2. 粪瘘

病因

·       产伤

·       盆腔手术损伤

·       感染性肠病

·       先天畸形

·       其他

临床表现

阴道内排出粪便

·       瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流

·       瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出

诊断

• 病史
• 查体

·      大的粪瘘显而易见

·       小的粪瘘在阴道后壁可见瘘孔处有鲜红的肉芽组织

·       直肠指诊可触及瘘孔，如瘘孔极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。

• 辅助检查

·        阴道检查时阴道穹隆处小的瘘孔、小肠和结肠阴道瘘需行钡剂灌肠检查方能确诊，必要时可采用消化道内镜检查

治疗

手术修补

Ø  手术损伤者——术中立即修补

Ø  先天性粪瘘——15岁左右月经来潮后再手术

Ø  压迫坏死性粪瘘——等3~6个月后再手术修补

Ø  较大一次修补困难——先暂行乙状结肠造瘘+修补

预防

与尿瘘的预防相同

分娩时注意保护会阴。会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿过直肠黏膜，应立即拆除重缝

本章小结：

ü  盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。

ü  盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平方向上的三个水平。

ü  女性盆底支持退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。

ü  盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。

ü  盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。