甲状腺结节TI-RADS分类的难点

甲状腺结节TI-RADS分类是我们临床工作中常需要面临的问题。与乳腺结节BI-RADS分类不同，甲状腺由于是人体最大的内分泌腺，所以其功能状态受到激素影响较大，其内结节回声多变，导致观察者间的变异度较大。在分类中有以下难点需要我们在工作中注意。

实性、低回声是分类中两个重要的评分指标，如果结节判断为实性及低回声，那么国际及国内TI-RADS分类原则都可能将这一结节归类到至少中风险结节。但是临床工作结节是否为实性？是否为低回声？其实有很大挑战性，其主要原因是甲状腺增生性结节的发生率极高，而这些结节常发生液化、存在出血、血清液及胶质物质的储积导致回声多变^[1]。所以甲状腺结节与乳腺结节相比，这种更多发生的液化及出血过程是导致分类困难的重要因素。

病例1，女性，30岁，外院超声提示右叶结节，TI-RADS 4类，对于这个结节我们可以显示低回声、实性？加用彩色结节内未见明显血流信号。经过超声造影结节内未见造影剂充填，判断该结节为低风险结节。

病例2，女性，30岁，与前一个病例甲状腺结节回声类似，但是该结节内可见血管呈多中心进入，经FNA证实为甲状腺乳头状癌，细胞量丰富。

病例3，男性，65岁，甲状腺右叶低回声结节，FNA过程中发现最初的低回声结节在穿刺过程中出现多量液体回声，最终手术病理诊断为结节性甲状腺肿基础上的腺瘤形成。

大约80%甲状腺结节源于甲状腺的增生，甲状腺上皮是最常发生增生的组织，其病因包括碘缺乏、利用不足或激素产生紊乱等，最早的增生过程病理下为甲状腺腺泡扩张，然后形成小结节或大结节样表现，病理称之为增生、腺瘤样或胶质结节^[1-2]。当增生导致甲状腺腺体体积整体增大，呈之为甲状腺肿(英文单词为goiter)。所以我们超声经常报的TI-RADS2-3类结节多为该类增生性结节。这些结节发生囊性退变、出血、及吸收等过程就导致声像图表现极其复杂。

在诊断中需要注意以下几点：

1甲状腺增生结节在超声图像多表现为等回声结节，这些结节合并囊变时与甲状腺乳头状癌鉴别较容易。

2甲状腺增生结节在超声图像也可表现为高回声结节，是由于组织细胞和胶质形成大量的回声界面。如病例3，最初结节为低回声结节，在穿刺过程中液体成分分布的改变使结节回声增高。

这些结节诊断中需要注意与滤泡性肿瘤鉴别。等回声及高回声增生结节可出现低回声晕，晕的形成与结节周围环绕的血管、轻度的水肿、及邻近实质的压迫等有关^[1]，而滤泡性肿瘤是包膜回声，病理结构存在不同。

3甲状腺增生结节在超声图像也可表现为低回声结节，是超声进行TI-RADS分类的难点，虽然TI-RADS分类没有血流的评分，但是其实血流对于结节的判断非常有价值。

增生性结节血流多表现为围绕结节的环形血供^[1，3]，而甲状腺乳头状癌的血供表现为多中心进入，为一种无“组织性”的血供，血供反映了我们所看到的结节的内部结构，血流分布紊乱证明其组织结构处于无序状态。检查时增加超声造影可以提高对于结节内囊变过程判断的诊断信心。

4 增生结节囊性成分吸收后二维图像可能出现纵横比>1，这类结节细致观察其结构常可以发现整个一侧壁“刀削样”萎陷，这种整体萎陷过程不符合肿瘤生长特征。