甲状腺结节TI-RADS分类的难点
甲状腺结节TI-RADS分类是我们临床工作中常需要面临的问题。与乳腺结节BI-RADS分类不同,甲状腺由于是人体最大的内分泌腺,所以其功能状态受到激素影响较大,其内结节回声多变,导致观察者间的变异度较大。在分类中有以下难点需要我们在工作中注意。
实性、低回声是分类中两个重要的评分指标,如果结节判断为实性及低回声,那么国际及国内TI-RADS分类原则都可能将这一结节归类到至少中风险结节。但是临床工作结节是否为实性?是否为低回声?其实有很大挑战性,其主要原因是甲状腺增生性结节的发生率极高,而这些结节常发生液化、存在出血、血清液及胶质物质的储积导致回声多变[1]。所以甲状腺结节与乳腺结节相比,这种更多发生的液化及出血过程是导致分类困难的重要因素。
病例1,女性,30岁,外院超声提示右叶结节,TI-RADS 4类,对于这个结节我们可以显示低回声、实性?加用彩色结节内未见明显血流信号。经过超声造影结节内未见造影剂充填,判断该结节为低风险结节。
病例2,女性,30岁,与前一个病例甲状腺结节回声类似,但是该结节内可见血管呈多中心进入,经FNA证实为甲状腺乳头状癌,细胞量丰富。
病例3,男性,65岁,甲状腺右叶低回声结节,FNA过程中发现最初的低回声结节在穿刺过程中出现多量液体回声,最终手术病理诊断为结节性甲状腺肿基础上的腺瘤形成。
大约80%甲状腺结节源于甲状腺的增生,甲状腺上皮是最常发生增生的组织,其病因包括碘缺乏、利用不足或激素产生紊乱等,最早的增生过程病理下为甲状腺腺泡扩张,然后形成小结节或大结节样表现,病理称之为增生、腺瘤样或胶质结节[1-2]。当增生导致甲状腺腺体体积整体增大,呈之为甲状腺肿(英文单词为goiter)。所以我们超声经常报的TI-RADS2-3类结节多为该类增生性结节。这些结节发生囊性退变、出血、及吸收等过程就导致声像图表现极其复杂。
在诊断中需要注意以下几点:
1甲状腺增生结节在超声图像多表现为等回声结节,这些结节合并囊变时与甲状腺乳头状癌鉴别较容易。
2甲状腺增生结节在超声图像也可表现为高回声结节,是由于组织细胞和胶质形成大量的回声界面。如病例3,最初结节为低回声结节,在穿刺过程中液体成分分布的改变使结节回声增高。
这些结节诊断中需要注意与滤泡性肿瘤鉴别。等回声及高回声增生结节可出现低回声晕,晕的形成与结节周围环绕的血管、轻度的水肿、及邻近实质的压迫等有关[1],而滤泡性肿瘤是包膜回声,病理结构存在不同。
3甲状腺增生结节在超声图像也可表现为低回声结节,是超声进行TI-RADS分类的难点,虽然TI-RADS分类没有血流的评分,但是其实血流对于结节的判断非常有价值。
增生性结节血流多表现为围绕结节的环形血供[1,3],而甲状腺乳头状癌的血供表现为多中心进入,为一种无“组织性”的血供,血供反映了我们所看到的结节的内部结构,血流分布紊乱证明其组织结构处于无序状态。检查时增加超声造影可以提高对于结节内囊变过程判断的诊断信心。
4 增生结节囊性成分吸收后二维图像可能出现纵横比>1,这类结节细致观察其结构常可以发现整个一侧壁“刀削样”萎陷,这种整体萎陷过程不符合肿瘤生长特征。