HMO管控型医疗的来龙去脉
根据美国人口统计局2018年相关数据，私人商业医疗保险相较于社会保险更受民众拥护与欢迎，私人商业医疗保险直接覆盖了美国67.3%的人口，这其中的64%人口是雇主或家属的雇主提供的私营保险公司，另外3.3%的人口是直接购买私人商业医疗保险。私人医疗保险在2009年时赔偿额医疗费用就达到了7500亿美元，占全美医疗支出的35.6%。美国私营 医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害 和残疾保险。20世纪20年代，出现了住院保险。二战时期，大量青壮劳动力参军打仗，劳动力缺乏。政府为了避免通货膨胀， 限制工资增长。很多雇主就用提供医疗福利来吸引 员工。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其 家庭获得医疗保险的主要渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60％也提供医疗保险福利。
（美国商业健康险到底覆盖了多少？）
从空开数据上来看，雇主为单身员工购买医疗保险保费平均花费5000美元/年，有家庭的则为14000美元/年，其中单身员工也要自付费用的16%，有家庭的则要负担27%。当然员工也有权选择不参加公司的医疗保险，选择其它私人医疗保险配置，目前看大约有65%的人还是选择公司安排的私人医疗保险。几十年的发展之后，员工医疗福利已经成为了美国企业的巨大负担，也是制造业外逃的因素之一。保险公司和企业的做法是，如果医疗服务实际发生时个人自付比例高的，则保险费用就便宜，如果个人自付比例低的，则保险费用就贵。其它手段还包括减少医疗服务的覆盖范围。
（医疗负担越来越沉重！）
从最初的发展来看美国传统的医疗保险是补偿型保险，和目前我国的形式类似，也就是医疗费用发生之后，病人先垫付然后保险公司在理赔（当然也有直接理赔简称直付的形式），于是管控型医疗模式（managed care）横空出世，他两头管理，即管控医疗机构又管控患者个体，这个跷跷板的平衡者也就是第三方付费方：保险公司。我们大致可以将其分为五类：HMO（Health Maintenance Organization）、PPO（Preferred Provider Organization）、POS（Point of Service Plan）、CP（Capitation Plan ）、ACO（Accountable Care Organizations）.
（种类繁多）
管控型医疗保险模式的开山鼻祖应该是1929年Ross-Loss Medical Group开创的，他们每月向洛杉矶水厂电厂的的500名员工收取1.5美元，为他们提供医疗服务，后来洛杉矶地方政府的警察、消费以及其它公务员也加入进来，这就是第一个HMO。实质就是某些医院与医生联合起来，直接为一定的人口保障医疗服务，有了固定客群也有了保险的要素。1973年，尼克松总统主持并在国会通过了（Health MaintenanceOrganization Act 1973），开始向全国推广HMO这种管控型医疗保险模式，从此HMO成为了美国医疗保险模式的主流也是后面PPO, POS , CP, ACO的祖师爷，一切的一切都由此派生而来。
（什么是HMO?）
所谓管控，就要有手段，目的就是控费，控制量！一边来讲就是两种手段，经济手段与程序手段。
先说说对保户的管控：
经济手段分类：
服务范围：什么医疗服务在保险范围内，什么不在！比如一般眼科服务在范围内，但是眼科激光矫正手术（全飞秒）是不在范围内的。
自付费玩法：除了每月应缴保费之外，使用医疗服务也要付钱！
1) 门诊自付费（Co-payment）：无论什么时候只要看医生都要付，每次都要付，一次10-20美元不等，根据DRG CPG可能看的时间分为10/20/30分钟，保险公司会根据这些给医生100/150/200美元不等，但是根据你的保险条款你还是要负担这其中10-20美元的部分。
2) 年度初付费（Deductible）：这个也简单，就是你每年医疗费用最初的500/1000/3000美元的部分无论如何都是你自己承担，这也和你每月应缴保费相关，超出的部分保险公司才开始旅行赔付义务。
3) 自付百分比（Co-Insurance）：就算是去除了你已经自己承担的那部分，开始支付医疗费用的时候也有一个你自己的百分比，一般在10-20%之间不等。这也和你每月应缴保费相关。
4) 年度保额封顶（Coverage Limit）：就是某项服务全年保险公司付费封顶额度
（保户卡范例）
这些经济手段的主要目的就是为了避免患者对医疗资源不必要的浪费，这些也都可以灵活调节，和保护月缴保费的额度相关联，自付多保费就低，自付少保费就高。
程序手段分解：
首先，你买了保险，保险公司会给你一个名单，上面全是FMP（Family Medical Physician全科医生 ），这个名单就是保险公司的医生网络（Network），也叫in network physician在网医生，不在这个名单的医生统统叫做out of Network不在网医生。你无论发生什么头痛脑热，大病小病，你都得找你选定的那个医生，除非你调动工作换地方重新选，包括年度体检也是他的范围。
（在网不在网的主要区别是：钱！）
接下来，如果不是急诊（急诊贵啊，一般不在保险内覆盖），如果你呼吸，循环（心血管）出现了问题，也要先约见FMP，如果他觉得搞不定，必须见专科医生进一步诊断，就会开一个Referral，去到保险公司in network（网络内心内科专科医生）
接着，如果专科医生也认为病情比较严重就会收入院治疗，但是医生首先要通知保险公司，与保险公司的MD（医疗总监）协调告知，在得到保险公司的许可之后才可以收病人入院。这个许可叫做Pre-authorization，否则医生不能收患者入院。
重点是：虽然有经济与程序两种手段，保险公司还是开发了预防这个方式，且都是免费的，比如每年一次免费体检，某些疫苗（流感疫苗），戒烟治疗，适龄女性乳腺检查等等都是HMO为保户提供的免费福利，其目的也是避免重病晚发现对医疗费用的过度消耗。
再说说对医院以及医生的管控
经济手段概述：
首先如果保险公司在一个地区拥有了一定数量的投保人，那么相对于医院及医生就拥有了一个优势：买方优势（Buyer’s Power），加入了保险公司network的医院和医生就拥有了比其它医院和医生的竞争优势（这几年中山系医院对商保的态度就是例子）。在保险公司与医院医生签订网络协议时，就会围绕费率、治疗规则、审查程序等有你来我往的斗争与谈判，目前就美国来看保险公司在长时间发展以后比较有Market Clout（市场优势），中国则相反。
一旦合同签订，网络建成，付费的形式在历史上有两种：计件工资制（Fee for Service）,在美国一般商业保险公司会按照100-120%之间的Medicare（美国65岁以上医保）费率支付给医院医生，有一定竞争优势。另一种付费方式是，折扣付费模式：保险公司预先与医院签合同，在医院定价的基础上打折，一般为医院定价的40-70%，但是保险公司每年要审查医院的定价表，防止医院乱涨价，高收费。
具体细则上面：对家庭医生而言，很多保险公司让医生按人头承包，就像之前所说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就按月付给他费用（不管患者有没有来看病）。举个例子，A保险公司有100个客户选择了杨医师，那么保险公司就按照每个人每个月20美元支付给杨医师，另起为保护提供基本医疗保障服务。2000美元包括体检、门诊、常规免疫注射。注意，病人来看门诊每次的20美元还是要付的，保险公司也会付自己那部分。很多人可能一年也就来做一个体检，专科疾病家庭医生还可以转诊，所以勤奋的家庭医生可以签多几个保险公司，也可以在联邦医保中心注册，诊治Medicare & Medicaid患者。
对于医院而言，合同大多采用联邦医保DRG包干的形式，如果不动手术，也可以按天计算，普通病房1000-1200美元，重症ICU翻倍。DRG的好处是医院基于自身利益考虑会尽量缩短患者的住院时长，不需要保险公司定期审查住院天数（Length of Stay）。
因此DRG在国内的展开，绝对是商业保险的福音，保险公司从此也就有了实际的经济手段。
治疗方面也是程序方面的管控措施
UtilizationReview 就医审查：保险公司拥有所有保户的就医记录，定期对他们的情况进行审查对比，如果发现异常情况，就立即沟通协调。比如家庭医生把诊所内就能解决的问题全都转给了专科医生，那么就会给出warning警告，再然后就会带走保户取消在网医生资质。
PracticeGuideline 行医指南：保险公司要求医院及医生遵行行医指南，在美国PG实际上是医学权威机构、政府以及保险行业共同参与制定的行医指导文献。PG对各种疾病的各种治疗方案进行评估、对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。目的：标准化、提高医疗质量、降低成本。举例，美国医学会与美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans）：www.guideline.gov
（一切要有标准与指南！）
重病人CaseManagement管理：对于严重患者及慢病患者，保险公司会指派护士来协调治疗，以期达到效果与成本之间的最佳比例。
总结HMO，这是美国也是世界医疗保险行业的一次突飞猛进的发展，20世纪90年代是他最辉煌的时代！但是其管控太严格，限制也比较多，尤其是管控最严格的是最盈利的保险公司这种情况引起了社会舆论的强烈反弹，痛定思痛之后，HMO的各种升级版本逐一登场！
第一款：PPO（PreferredProvider Organization）优选医疗组织
特点：与HMO非常相似，但是管控手段全面灵活话，付出的代价是保费（HMO月缴保费的1倍）和自付比例提升。不需要指定家庭医生，去看专科医生也不需要转诊单，我去简直可以媲美我们国家了（注意这都是网络内的家庭医生与）。同时看专科医生也可以看网络外的，但是自付比例会显著提高，到40%及以上也是可能的。PPO对医院医生的管理也比较宽松，支付费用的时候只有三个宽泛的标准，'一般，正常，合理’，UCR rates （usual, Customary, Reasonable），所以他的支付一般也是Medicare费率的2倍，美国的医生和医院那是非常的欢迎PPO，因为除了外国来看重大疾病自付费的病人以外（毕竟是少数），PPO是最好的付费方！
（PPO卡片也不错）
第二款：POS （Point ofService Plan）混合型组织
特点：PPO相较于父亲HMO看来是走了另一个极端，老百姓们负担不起啊，他的优点缺点一样突出，管控的意义看似被极度弱化了。怎么办，介于两者之间的POS出现了，他即在某种程度上减少了HMO的管控手段，也在很大程度上减少了PPO的保费。比如PPS需要投保人指定家庭医生，但是可以自由选择专科医生。尽管看上去不错，但是在美国管控型医疗保险市场上POS的市场份额是最少的，有报告分析说这是因为POS的广告费用投入是最低，在市场上声音最小。但是笔者认为他的月缴保费价格也是个问题，因为虽然他比PPO便宜了50%，但是他仍然比HMO贵了50%。
第三款：HDHP （HighDeductible Health Plan ）高出付费医疗计划
特点：八仙过海，各显神通，各个保险公司的，为了让各个阶层的人各取所需，HDHP就出现了，这款HMO年度初付费非常的高，但是月缴保费非常的少。在发生医疗费用的时候首先如果不超过年度初付费那个额度（比如5000美元），那么你就要全自费，超过的部分就会是coinsurance（自付百分比），比如二八开，你自己付20%。但是保险公司还会给你一个 out of pocket maximum （自付费最高限），超过这个额度保险公司会100%赔付你的医疗费用。大家可以想想，如果你身体非常健康，只是防大病重病的话，那么这也是选项。这里其它方面与HMO并无大的区别。
（HDHP）
第四款：CP（CapitationPlan按人付费模式）进化为ACO（Accountable Care Organizations责任医疗组织）
特点：在HMO长期的发展过程中，风险的承担方一直是保险公司，换句话说我们在为保户（患者）进行服务的时候，保险公司与医疗机构到底是谁承担的成本风险更高呢？保险公司想来想去那种Fee for service（按服务付费）的方式对自己而言真是糟糕透顶，于是他们想到了一个办法，CP（Capitation Plan按人付费的模式），他将医疗服务的成本风险一股脑全扔给了医疗机构，保险公司按月或者按年给医疗机构支付费用，每个病人享有的是固定的费用额度，所以无论患者花了多少费用，医院也只是拿到每个人那个固定费用，医院只能祈祷少点重病人。这样的HMO模式演化看似美好，但是确是一种十足的'甩锅行为’！医院就没有办法了么？我们中国有句俗话，'上有政策下有对策！’医院的办法就是尽量控制患者所能获得的医疗服务，最后受伤的还是患者（保户），保户体验差之后反噬保险公司！怎么办？ACO（Accountable Care Organizations责任医疗组织）横空出世，迅速发展，他是最新型的HMO，哈佛大学医疗卫生经济学教授大卫 科特勒先生就这样说道，'HMO是依仗自己的强势地位直接命令患者及医院医生该做什么，不该做什么，这造成了保险公司与保户之间的摩擦与矛盾！而ACO则是致力于改进医疗服务质量，同医院、各种医护团队、患者合作来提升，最终控费共同受益。’
ACO不依赖于完全的按人头付费，相反它会整合一些列医疗服务团队（医院、护理院、康复中心、全科门诊）等环环相扣共同承担风险。这里的风险是双向的，这个质量目标和费用目标放在那里，如果质量达标费用超标你自付，如果治疗达标费用没到保险公司也不独吞大家按照比例一起分。为此ACO里比较重要的角色就是case manager（案例经理），他了解你全部的病例信息，知道你的全部医疗需求，以前你离院后无所适从，现在ACO为了避免再入院率，提升医疗质量，控制费用，把你放在中心，是一种皆大欢喜的结局。同时也会导致医疗行业的优胜劣汰，谁会喜欢猪队友。各个机构都希望下个环节以及上个环节的医疗服务提供者是高效协作的，目前看来ACO这种形式的HMO在美国发展迅速，已成趋势！
（ACO大势所趋）
题外话，医疗机构或者说ACO内的各个协作医疗机构如何确定统一的质量标准以达到目标呢？美国大量的ACO在选择DNV-GL的相关标准统一这个巨大保险组织内部的服务质量标准给了我们很多启发！