一错再错、一变再变!记92年公主岭站11.14列车侧面冲突重大事故
参考资料:中国铁道出版社,铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P13~P15页
公主岭站站牌
公主岭站有着悠久的历史,是老资格的车站
1992年11月13日23时52分,由配属于沈阳铁路局长春铁路分局的前进型蒸汽机车牵引的3123次货物列车(编组16辆,守车1辆)缓缓驶入长大线上的公主岭站(位于吉林省长春市公主岭市七道街的二等车站)3道停车。该次停车为技术停车,因为当时3123次货物列车前方的公主岭至刘房子(位于吉林省公主岭市刘房子镇的四等车站,现已关闭)区间段下行方向正线被在该区间段K646处因为重联机车自动排风故障途停的2301次货物列车占据(同一区间里还停着2309次和2303次货物列车,一个区间段内停着3列列车,这放到现在就得有人被处分了),因此3213次货物列车被迫停在公主岭站等待前方区间段空出。
前进型蒸汽机车群(真有气势)
但是不久,由于位于3123次货物列车身后的171次旅客列车(由徐州站开往三棵树站的170/171次旅客列车)已经接近公主岭站,需要3123次货物列车空出3道让171次旅客列车站停组织乘降,而此时2301次货物列车依然占据着公主岭至刘房子区间段一时无法挪动(此时公主岭站1道停着9023次货物列车,2道要留给过站列车)。为了按时接171次旅客列车,长春铁路分局调度员在23时55分通过口头指令的方式指示公主岭站值班员将3123次货物列车转入机场专用线以空出3道。
前进型蒸汽机车群(太有气势了)
公主岭站值班员在向车站调度员传达列车调度员的指示时,车站调度员提出3123次转入机场专用线太复杂,提出不如将3123次列车由南头转入5道。车站值班员深以为然,遂于23时56分布置信号员选排3道对上行正线的调车进路。同时用无线列调与3123次货物列车本务机车司机联系转线作业并发出S3调车信号。3123次列车司机报告机班乘务组正在清灰上水,暂时不能启动。
正在进行上水作业的蒸汽机车
而此时,23时58分从刘房子站开出的348次旅客列车(为长春站开往通化站的345/348次旅客列车)的本务机车已经通过了公主岭站的第一接近(信号机),计划在11月14日0时10分公主岭站2道通过,为了避免348次旅客列车和3123次货物列车发生可能的冲突,公主岭站值班员在没有通知调车员的情况下就布置信号员取消了S3调车信号。与此同时,车站调度员却按照和值班员商量好的南头转入5道的调车计划利用车站广播向调车长布置了调车作业计划,调车长在听到广播后,口头向已经完成清灰上水作业的3123次货物列车机班本务司机传达了作业计划。随后在没有确认S3信号状态的情况下盲目向3123次货物列车司机显示启动信号,独自领车指挥列车逆向推进,对已经启动正在出站的348次旅客列车完全不知情,而守车内也没有留运转车长瞭望。
作业中的调车长,照片人物为明星调车长杨卫华
11月14日0时11分,当3123次货物列车站内逆行至长大线上行K637+410(公主岭站5#道岔)处时,3123次货物列车列尾守车和正在2道向长大线上行方向出站的348次旅客列车机后第6位车厢发生侧面冲突。冲突导致348次旅客列车机后第6、7、8位车厢完全脱轨,第9位车厢前部台车脱轨;造成客车小破4辆,货车小破1辆,守车小破1辆;乘客重伤1人(后来抢救无效在医院死亡),轻伤7人(其中1人为无票人员),列车员轻伤1人。线路损坏20米,轨枕35根;长大线上行正线中断行车6小时59分钟。
牵引旅客列车的前进型蒸汽机车
该事故构成一起旅客列车和货物列车站内侧面冲突重大事故。
事故由铁道部安全监察司和沈阳铁路局安监室组成的联合调查委员会负责调查。
经过调查,调查组认为造成本次事故的直接原因是公主岭站调车长在作业中违反《技规》第187关于“调车长在调车作业前必须亲自并督促组内人员充分做好准备”和第193条关于“推进车辆运行时,前方进路的确认由调车指挥人负责,如调车指挥人所在位置确认前方进路有困难时,可指派调车组其他人员确认”的规定。同时违反《技规》第189条“中间站利用本务机调车,应使用附有示意图的调车作业通知单”的规定。在不确认调车信号状态的情况下盲目指挥列车启动,且守车内无人瞭望,最终酿成事故。
正在向调车员布置调车任务的调车长
本次事故的重要原因是公主岭站值班员违反《技规》第146条关于“一个调度区段内由本区段列车调度员统一指挥”的规定,在未经长春铁路分局调度员确认和允许的情况下,擅自把3123次货物列车的调车计划由进入机场专用线变更为经南头转入5道。当得知3123次因清水上水的整备作业不能立即动车时,又在没有通知有关作业人员的情况下就擅自指示信号员取消了S3兼调车信号;同时也违反了《技规》第201条关于“接停车的客运列车时,在接车线来端方向第一组道岔必须向相邻线路开通”的规定,最终酿成了事故。
本次事故的客观原因是车站调度员和3123次司机在调车作业中违反了《技规》第188、189条关于“调车机车司机在作业中应时刻注意确认信号,不间断地进行瞭望”的规定,对事故也负有不可推卸的责任。分局列车调度员在未接到车站值班员的调车作业确认却没有再度核实,也对事故负有一定责任。
老照片,前进型蒸汽机车机班乘务员
根据调查结果,本次事故被认定为沈阳铁路局长春铁路分局公主岭车务段全部责任。
根据责任认定,公主岭站调车长被处以开除路籍的处分并移交司法机关处理;公主岭站值班员和车站调度员被处以行政记大过处分;3123次列车司机、分局列车调度员被处以行政记大过处分;公主岭站安全员、3123次列车副司机、司炉和运转车长被处以行政记过处分;公主岭站站长、书记被处以行政警告处分;公主岭车务段段长、书记和分管副段长被处以通报批评的处分并责成向路局党委提交深刻书面检查。公主岭车务段全体职工扣发当年的安全奖金。
为了避免类似事故的再度发生,调查组要求长春铁路分局吸取11.14重大冲突事故的惨痛教训,在以确保旅客列车的绝对行车安全为重点,在防冒号、防错办,防遛逸等方面集中进行攻关,突出重点,抓住惯性,将事故苗头消灭在萌芽状态。