小儿急性发热的诊治思路
《中国临床医生杂志》2017 年第45 卷第3期 刘晓红
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
发热是小儿最常见的症状之一,发热持续时间≤1周为急性发热。及时判断急性发热的病因与治疗有利于降低儿童疾病的发生率与病死率。对于这类症状要按照《中国0～5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》综合处理。
以发热为主诉来就诊时,应详细询问病史与体格检查,并结合辅助检查,对疾病严重程度早期判断。要考虑到小儿严重疾病的可能性,如:肺炎、流行性脑脊髓膜炎、脑膜炎、单纯疱疹脑炎、尿路感染、肠炎、化脓性关节炎和川崎病、重症手足口病、败血症、中毒性痢疾等。要注意区别感染与非感染性疾病引起的发热。
发热患儿的常规评估指标有体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3 秒时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或心律不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。
1 发热时的检查和处理
1. 1 发热时实验室检查的选择 ①白细胞(WBC) 计数:WBC＜5×109/L 或＞(15～17. 1)×109/L,其诊断细菌性感染的敏感度、特异度相对比较高。②中性粒细胞绝对计数:在甄别细菌感染与病毒感染中有一定的诊断价值,如果高于临界阈值9.6×109/L～10.6×109/L,诊断的敏感度、特异度提高。③尿液检查:发热的患儿建议检查尿常规,不但可以发现血尿、蛋白尿等泌尿系统疾病,还可以及时发现糖尿病、与黄疸有关的肝胆疾病、溶血性疾病、酮症酸中毒等疾病。对鉴别多个系统感染性疾病极有帮助,对发热诊断后静脉用药时选择葡萄糖、盐水、或不同张力的液体很有帮助。④血培养:建议不同部位采血,避免假阳性,尤其在高热时取血能减少假阴性的概率。⑤C-反应蛋白(CRP):对细菌感染具有一定的敏感性和特异性;CRP＞100mg/ L 提示严重细菌感染。⑥降钙素原(PCT):＞3 个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT 指标优于CRP 和血WBC 计数,在发热起病12 小时内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT 也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2μg/ L。发热期间CRP、PCT 一般间隔3 天需重复检测。⑦腰椎穿刺检查:尽量在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查,适用于新生儿、1～3个月婴幼儿一般情况不佳者、1～3个月婴幼儿WBC＜5×109/ L 或＞15×109 / L 等情况。
1. 2 急性发热的退热处理 ①对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂,体温≥38. 5℃和(或) 出现明显不适时,建议采用退热剂退热治疗。②3 个月以上儿童的使用剂量为:对乙酰氨基酚10～15mg/kg(每次＜600mg),口服,间隔时间≥4 小时,每天最多4 次(最大剂量为2.4g/d),用药不超过3 天;布洛芬5～10mg/kg(＜400mg/d),口服,每6小时1 次,每天最多4 次。③对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法。④安乃近可致中性粒细胞数减少,儿童不推荐应用。⑤不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。阿司匹林与对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果相当,但有增加胃溃疡和胃出血风险;同时可影响血小板功能,增加出血概率; 儿童患病毒感染性疾病时,有增加Reye 综合征风险。⑥研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当,但研究的样本量较小。部分患儿使用尼美舒利后短期内(10 天)不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高。（编者注：原文如此，但由于尼美舒利的严重副作用，目前儿童不建议应用）⑦鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的文献报道,故反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。⑧3个月内的婴幼儿建议采用物理降温方法,物理降温急性发热时推荐选用温热搽身和(或) 减少衣物等物理降温方法。⑨不推荐用冰水灌肠退热,除非临床出现超高热。高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法,这样体温下降速度快于单用退热剂。
对小儿常见发热性疾病,在诊治过程中都应该注意季节的特点和时下流行病的趋势及特点,减少误诊、漏诊。
2 冬季小儿急性发热诊治中应注意的问题
2. 1 流感、流感样病例 儿童是流感的高发人群以及重症病例的高危人群,中国A型流感的年度周期性随纬度增加而增强,呈多样化的季节性特征:北方呈冬季流行模式,每年1～2 月单一年度高峰;最南端每年4～6月单一年度高峰;中间区域呈每年1～2月和6～8月的双周期高峰。而B型流感在国内大部分地区呈单一冬季高发。
2. 1. 1 临床表现 一般健康儿童的流感可能表现为轻型,多突然起病,主要症状为发热,体温可达39～40℃,可有畏寒、寒战,多伴头痛、全身肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞,少部分出现恶心、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见,但如患流感易合并肺炎,常有脓毒症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。
2. 1. 2 诊断标准
流感样病例: 发热(腋下体温＞38℃),伴咳嗽或咽痛之一,缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。
疑似流感病例:在流感流行季节,符合下列情况之一者,考虑疑似流感病例:①发热伴急性呼吸道症状和(或) 体征( 婴幼儿和儿童可只出现发热,不伴其他症状和体征)。②发热伴基础肺疾病加重。③住院患儿在恢复期又出现发热。④任何时候,出现发热伴呼吸道症状,并且发病前7 天与流感确诊病例有密切接触者,应高度怀疑为流感患儿,需及时安排流感病原学检查。
确诊流感病例:符合上述疑似流感病例诊断标准,有以下1 项或1 项以上实验室检测阳性者,可以确诊流感:①流感病毒核酸检测阳性。②流感病毒快速抗原检测阳性,结合流行病学史判断。③流感病毒分离培养阳性。④恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4 倍或4 倍以上升高。
重症流感判断标准:流感病例出现下列1 项或1 项以上情况者为重症流感病例:①神志改变:反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。②呼吸困难和( 或) 呼吸频率增快。③严重呕吐、腹泻,出现脱水表现。④少尿,或出现急性肾衰竭。⑤动脉血压＜90/60mmHg,脉压＜20 mmHg。⑥动脉血氧分压＜60 mmHg 或氧合指数Fi02 ＜300。⑦胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48 小时内肺部浸润影扩大＞50％。⑧肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。⑨原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。
2.1. 3 治疗 治疗原则为临床评估患儿的一般状况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等,以确定治疗方案。在发病48 小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗,合理使用对症治疗药物,避免盲目或不恰当使用抗生素。
2. 1. 3. 1 神经氨酸酶抑制剂 作用机制为选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性,阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞,阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放,对甲、乙型流感均具活性。种类包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。奥司他韦用于1 岁及以上儿童的治疗和预防,年龄＞14天新生儿仅用于治疗。最佳给药时间是流感症状出现48 小时内,症状出现96 小时后给药也有疗效。帕拉米韦氯化钠注射液主要用于甲型和乙型流感的治疗,帕拉米韦剂量为10mg/ kg,1 次/ 天,30 分钟以上单次静脉滴注,也可以根据病情,采用连日重复给药,不超过5 天,单次给药量的上限为600mg。
应用指征:推荐使用:①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感,且有发生并发症高危因素的患儿,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度,都应当在发病48 小时内给予治疗。②实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态,如果发病48 小时后标本流感病毒检测阳性,亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用:①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48 小时病情无改善和48小时后标本检测阳性的流感门诊患儿。②临床高度怀疑或实验室确认流感、无并发症危险因素、发病＜48 小时就诊,但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性,或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿,可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48 小时的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。
2. 1. 3. 2 M2离子通道阻滞剂 能阻断流感病毒M2蛋白的离子通道,从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用,包括金刚烷胺和金刚乙胺2 个品种。鉴于其存在的不良反应,不建议单独应用金刚烷胺和金刚乙胺治疗及预防甲型流感病毒感染。重症病例要积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的器官功能支持。
2. 1. 3. 3 糖皮质激素 目前糖皮质激素治疗重症流感患儿尚无循证医学依据。流感病毒感染的患儿,全身使用大剂量激素会带来严重的不良反应,如继发感染和增加病毒的复制。因此,对感染性休克需要血管加压药治疗的患儿可以考虑使用小剂量激素。中药治疗与预防详见《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015年版)》。
2. 2 流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎(流脑)冬春季流行、儿童中多见的传染病,由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播所致的化脓性脑膜炎。也会出现发热,特点是突发高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点和脑膜刺激征。
2.2. 1 分型 ①普通型:最常见,先有1～2天上呼吸道感染症状,突发高热、寒战,伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状,多数患者可有皮肤黏膜淤点或淤斑,与此同时伴有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、脑膜刺激征等中枢神经系统的表现。②暴发型:起病急骤,病势凶险,如不及时治疗可于24 小时内危及生命。③休克型(华佛综合征):骤起高热、头痛、呕吐等严重中毒症状,皮肤迅速出现淤点、淤斑,短时期内蔓延至全身,且融合成片,严重者皮下出血,坏死。患者出现严重休克,面色苍白,四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状,脉搏细速,血压下降。可并发急性肾衰竭、DIC等。此型最大的特点就是高热伴有迅速出现淤点、淤斑及休克,一定要注意详细查体,关注皮疹情况。④脑膜脑炎型:头痛剧烈、呕吐频繁、惊厥、意识障碍加深,并迅速进入昏迷状态。脑膜刺激征阳性,椎体束征阳性。严重脑水肿可发生脑疝和中枢性呼吸衰竭。⑤混合型:以上两型临床表现同时或先后出现,病情极严重,死亡率高。
2. 2. 2 症状及诊断 婴幼儿流脑可有咳嗽等呼吸道症状以及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状;烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起,颅骨骨缝及囟门未闭合,中枢神经系统发育未成熟,故临床表现不典型,脑膜刺激征可不明显。出现上述症状体征,同时血WBC 总数明显升高(≥20×109 / L),以中性粒细胞为主,可初步诊断,并做脑脊液检查,有细菌性脑膜炎的典型特点,脑脊液涂片及培养可为阳性。还应该做血培养,如处于败血症期血培养可为阳性;皮肤淤点涂片及染色可找到G- 脑膜炎奈瑟菌;DIC 全套在休克型患者中如DIC 检测为阳性者,提示DIC 发生。一旦考虑本病,建议住院诊断治疗,无条件住院者,需争分夺秒给予处理。
2.2. 3 治疗 ①对症治疗:降温、镇静,脑水肿颅内高压时用脱水剂。②病原治疗:首选青霉素G,每日20～40万U/kg,首剂为总剂量1/3 的青霉素钠盐,迅速静脉推注,余下2/3 青霉素G 静脉滴注,疗程5 ～ 7 天。青霉素过敏者可选用第二代头孢菌素,如头孢呋辛,疗程7～10天。③纠正酸中毒。④肾上腺皮质激素应用。普通型流脑:入院当天即给予氢化可的松,每日8～10mg/ kg。休克型流脑:应用氢化可的松,每日8～10mg/kg,待休克纠正后减量及停用, 一般不超过3天。脑膜脑炎型流脑: 常用地塞米松每日0.2 ～0.5mg/ kg,分1～2 次静脉滴注。一般用3～5 天。⑤抗休克治疗:在纠正血容量及酸中毒的基础上,如休克仍无明显好转,应选用血管活性药物。国内研究用山莨菪碱每次0.3 ～ 0. 5mg/ kg,重者用1mg/ kg,每隔10 ～15 分钟静脉推注1 次,应用数次后面色转红,四肢温暖,血压上升后,可减少剂量及延长注射间隔时间而逐渐停用。除此之外,毛花苷C 强心药物应用、肾上腺皮质激素应用。⑥DIC 治疗:暴发型流脑常伴有DIC,应及时用肝素,4～ 6 小时后检测全套DIC,决定是否再用第二剂。多数患者应用1 ～ 2 次即见效而停用。同时输鲜血或血浆,及时补充维生素K 等凝血因子。⑦脱水剂应用:以减轻脑水肿,防止脑疝发生。脑膜炎期必须定期使用脱水剂,同时应用地塞米松,必要时应用利尿药物与人体白蛋白。脱水剂一般用2 ～ 3天,一旦神志清醒后即可停用。⑧呼吸衰竭处理:除脱水剂应用外, 血管扩张剂、促进脑细胞代谢的药物(ATP、Co-A、细胞色素C、肌苷等药物) 及肾上腺皮质激素,必要时给予人工呼吸、气管插管、气管切开、人工辅助呼吸直至自主呼吸出现,保持呼吸道通畅,供给足够的氧。
编辑 首都医科大学附属北京儿童医院
呼吸科 秦强