手术中的“无瘤”原则与技巧，你掌握了吗？
无瘤技术是指在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。其实施主要是为了防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散以及癌细胞的创面种植。无瘤操作技术是外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则。
无瘤技术的重要性
在我国，结直肠癌患者手术后5年生存率仍然徘徊在50%左右。其中原因之一就是手术操作过程中未注意无瘤技术导致癌细胞播散，造成手术后的局部复发、种植或转移。因此在肿瘤手术过程中建立无瘤观念及操作过程，是决定肿瘤根治手术成败的关键，它与无菌观念同等重要。
手术进行过程中的无瘤原则
一、不可挤压原则
恶性肿瘤手术强调手术过程中动作要轻柔，断血管时注意先断静脉后断动脉，从而防止肿瘤细胞沿血管、淋巴管扩散。
二、肿瘤的隔离原则
肿瘤的隔离原则，简单的说就是要将癌组织与正常组织分开，减少种植，但实际操作时有许多细节需要注意。比如不能明确肿瘤的良恶性时，应该放入袋中旋切取出。恶性肿瘤清扫下来完整的淋巴结，也应该放入标本袋中，尤其是当淋巴结肿大时。高度怀疑有转移的淋巴结，更要强调肿瘤隔离原则。特别要注意的是，不要直接从Troace取怀疑恶性的组织、淋巴结，一旦取了要及时冲洗，以防发生穿刺孔种植。
例如行腹腔镜结直肠癌NOSES手术，在标本切除拖出时，近端肠管离断时，郑阳春教授（四川省肿瘤医院胃肠外科主任医师）认为，以下措施有助解决无瘤问题：
在标本切除拖出时，在肿瘤远端肠管闭合离断之前，先行充分扩肛，然后以稀释碘伏溶液冲洗远端肠腔。在切开远端肠腔之前，腹腔内先放入碘伏纱条，围绕拟切开肠管似“围脖”一样保护、隔离断端。在切开肠腔之时，助手持吸引器，放在肠管旁，主刀边切，助手边吸，既可以及时吸除烟雾，又可以迅速清理可能外溢的肠液。
随后，经腹壁Trocar放入无菌塑料保护套，长约30 cm，也可以根据远端肠管长度根据需要裁剪，塑料保护套内、外都以石蜡油充分润滑。之后，经肛门伸入卵圆钳，钳夹塑料保护套带结扎线的一端，经肠腔拖出体外。然后，经塑料保护套自肛门把吻合器抵钉座塞入腹腔；再以卵圆钳钳夹荷瘤肠管的远端闭合端，把手术切除标本经塑料保护套拖出体外。
近端肠管离断时，如果是以切割闭合器离断，就暂时不涉及无菌和无瘤问题。但是，由于近端肠管闭合端随后是要重新开放安置吻合器抵钉座以进行肠道重建的，所以，闭合端往往需要重新切开。
为节约病人费用考虑，近端肠管离断也可以不采用器械进行，但是需要注意一些操作细节，以避免肠道开放的时候肠内容物污染腹腔。
首先，术前充分的肠道准备对拟实行NOSES手术的患者来说非常的有必要。同时，术中尽量加深麻醉，以期能明显抑制胃肠蠕动，避免近端肠内容物向远端进一步推进。肠管离断前，近端以绳索、尿管、或夹子阻断，松紧合适，以刚刚可以闭合肠腔，不至于影响血供为宜；远端结扎或缝扎。肠管下方垫碘伏纱条隔离、保护、消毒。
肠管离断后，远端肠管及时拖出体外；近端肠管断端套入标本袋内，搁置一旁，以避免肠腔的内容物自断端溢出污染腹腔。
三、肿瘤的锐性解剖原则
恶性肿瘤手术相对较大，风险较高，避免钝性撕扯可以减少出血，减少损伤。要求锐性解剖下进行手术，不仅仅是为手术画面的干净，也是恶性肿瘤手术无瘤原则要求手术安全的需要。
此外，鉴于腹腔镜手术方式的特殊性，腹腔镜手术更强调，按照解剖、间隙做手术。注重解剖的概念——更多的是为了避免脏器的损伤，避免大血管的损伤，提高手术安全。注重间隙的理念——更多的是为了减少手术创面的出血，减少渗血，使手术视野干净。
四、减少肿瘤术中扩散机会原则
在手术过程中，一方面接触过瘤体组织的器械及辅料不再使用，另一方面要重视恶性肿瘤手术的冲洗。腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，因为它依赖能量设备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化。冲洗液主要可分为以下四种：
1、43℃的蒸馏水。低渗液，破坏肿瘤细胞膜的完整性。
2、洗必泰冲洗液。吸附细胞质，使细胞浆成分外渗，抑制细胞多种酶的活性。
3、碘伏溶液冲洗。可以预防腹腔感染并防止细胞种植。
4、抗癌药物溶液。在生理盐水或蒸馏水中加入配制的5-FU。
其实，充分冲洗是无瘤原则（技术）的体现，这不关乎技术，只与意识有关。
五、减少癌细胞污染原则
减少癌细胞污染原则主要是指避免癌细胞脱落，种植在手术创面，甚至应该避免暴露在盆、腹腔。因此，在癌周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。
六、肿瘤整块切除原则
将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除，也是恶性肿瘤手术的理论基础。对于囊性的、怀疑是恶性的肿瘤，手术时要强调包膜的完整性来体现无瘤术。对于实体肿瘤，手术时强调的是距肿瘤一定距离进行完整切除来体现无瘤术。
此外，在进行淋巴结清扫时需要整块切除，此时需要注意要清扫血管表面、侧方的淋巴结以及淋巴管 ；要注意分离动、静脉血管之间的间隙；还要包括淋巴结周围的脂肪组织；各组淋巴结要连成整块一起完整切除 。
手术操作顺序
1.探查由远至近：对内脏肿瘤探查应从远隔部位的器官组织开始，最后探查肿瘤及其转移灶，手术操作应从肿瘤的四周向中央解剖。
2.先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：手术中的牵拉、挤压或分离等操作都有可能使肿瘤细胞进入血液循环，导致肿瘤细胞的血行播散，因此，显露肿瘤后应尽早结扎肿瘤的出、入血管，然后再进行手术操作，可减少癌细胞血行播散的机会。
3.先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结，减少癌细胞因手术挤压沿淋巴管向更远的淋巴结转移。
无瘤技术的物品准备
1. 很多肿瘤手术在术中会行冰冻切片，以确定肿瘤性质，并在明确肿瘤为恶性后更换部分或加铺手术巾。因此，洗手护士除常规手术的物品准备外，还应该多准备治疗巾、弯盘、无菌蒸馏水。
2. 抗癌药物：可采用价格较低的氟尿嘧啶( 5-Fu) 250 mg ×5 支。
3. 保护膜：手术切口层保护膜及封固癌肿表面的医用生物胶。
4.巡回护士术前准备好43℃无菌蒸馏水1000 ～ 3000 ml 冲洗腹腔。术中器械护士应用干净的无菌盆盛装冲洗液来冲洗术野。蒸馏水是一种低渗性液体，其渗透压接近零，而人体组织细胞的渗透压为280 ～ 310 mmol /L，由于渗透压的差异，蒸馏水可以使肿瘤细胞肿胀，裂解肿瘤细胞；从而使肿瘤失去活性。据报道应用43℃的无菌蒸馏水用于肿瘤3 min 即可有效使肿瘤细胞破损。因此，蒸馏水作为冲洗液能有效避免肿瘤细胞的种植和扩散。
手术台的无瘤管理
1、树立无瘤操作的观念。洗手护士的手要保持无菌和无瘤状态，手术中应密切监并配合手术医生 严格执行无瘤技术。
2、器械台相对划分“有瘤区” 和“无瘤区”。器械护士整理无菌器械台，准备好相关器械。当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均放置于“有瘤区” ，严禁再使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。
3、体表肿瘤，如头面部或乳腺等，若肿瘤表面有破溃流脓或菜花样外翻时，在术中应采取隔离措施。
4、胸腹腔肿瘤手术时，术中要注意保护癌浆膜面。
5、带蒂的肿瘤用无菌密封袋将瘤体装入袋内，使其与其他正常组织和创面隔离。
6、肿瘤切除及清扫淋巴必须使用两套器械。
7、切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接递，不得用手直接接触。在肿瘤切除后，要在切口周围加盖无菌单，更换所用过或接触过肿瘤的物品诸如手套、缝针、纱布等。
8、术中要准备两把电刀，肿瘤切除后因及时更换，这是因为电刀切割不仅可减少出血，还可封闭淋巴管或血管，减少肿瘤的血道播散和局部种植。
9、术中器械护士应用无菌盆装冲洗液冲洗术野，冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留3-5min再吸出，不能用纱布垫擦吸，以免癌细胞种植。
10、手术过程中要贯彻标准预防的措施。术后物品的处理按常规程序进行。
小结
随着恶性肿瘤的发病率越来越高，并趋于年轻化，外科手术仍是目前治疗恶性肿瘤最直接最有效的方法。严格的无瘤技术可以最大程度地减少或防治癌细胞的医源性播散，对于提高恶性肿瘤的手术成本，改善患者的预后，提高根治性术后5 年生存率，改善其生存质量，提供了重要保障。
来源：综合公众号“医学界妇产科频道”“温柔医刀”“医学之声”“手术室护理”“护理之声”编辑。