产科脐带脱垂的急救与防范措施（附流程图）
脐带脱垂(umbilical cord prolapse, UCP)是指在胎膜破裂情况下，脐带越过胎先露脱出于宫颈口外降至阴道内，甚至露于外阴部(显性UCP)；或者在胎膜未破时，脐带位于胎先露前方或一侧(隐性UCP)，是严重威胁围产儿生命的产科急症之一。20世纪脐带脱垂的发生率一直波动于1.4‰～6.2‰，其中单胎妊娠占比约77%，双胎妊娠约23%[1][2]。另外，约一半的UCP归咎于产科干预，例如胎先露未衔接时进行人工破膜术，胎膜破裂后实施外倒转术，或者产时转胎位等[3]。随着剖宫产术的广泛开展，脐带脱垂后围产儿存活率已经显著上升。爱尔兰69年的数据显示，存活率已经从46%骤升到94%[4]，但UCP依旧是导致围产儿发病和死亡的重要原因。本文主要从产科角度，围绕脐带脱垂的预防和急救处理两方面展开阐述。
一、脐带脱垂的高危因素及预防
目前多数研究将UCP的高危因素归为两大类：(1)自发性因素：包括胎位不正、羊水过多、早产、胎膜早破、多胎妊娠、胎儿畸形、脐带异常和胎儿体重<2 500 g等，主要特点是母儿因素影响胎先露衔接入盆，或者存在脐带异常。(2)医源性因素：包括胎先露未衔接时人工破膜，胎膜破裂后实施外倒转术，产时旋转胎头例如将枕后位转为枕前位，羊膜腔灌注，放置球囊促宫颈成熟等产科干预措施。主要特点是上述产科干预使得胎先露高浮，离开骨盆入口，或者造成破膜破裂[3][5]。据报道，约47%的UCP为产科干预所致[6]，虽然产科干预措施会增加UCP的发生风险，但这些产科干预措施并没有增加围产儿死亡率。主要原因可能为，大多数产科干预是在可以实施紧急剖宫产的场所进行的，即使发生UCP，亦可以紧急启动救治流程。另外，由于UCP的发生率低，即使较大样本量的研究也无法将各种高危因素进行风险程度排序。
如上所述，近一半的UCP归咎于产科干预，那么，针对高危因素进行预防还是切实可行的。英国皇家妇产科协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)建议了一系列UCP的预防措施[5]，包括将容易发生UCP的妊娠作为高危妊娠管理；胎位异常者一旦出现胎膜破裂，即作为紧急情况处理；若胎先露尚未衔接入盆或位置较高时，应尽量避免人工破膜；进行阴道检查或人工破膜的其他产科干预时，不要轻易上推胎先露等等。这些建议应该被临床医生思考和采纳。
二、脐带脱垂的急救处理
(一)分娩方式
一旦发生UCP，应迅速、全面评估母儿状况，尽快决定适宜的分娩方式。大多数情况下，剖宫产是救治UCP所采用的分娩方式。根据胎心率是否异常，决定剖宫产的紧急程度。一旦发生UCP且胎心率异常，考虑胎儿受累或可疑受累时，在不影响产妇安全的前提下，立刻启动1级剖宫产，于30 min内娩出胎儿。若UCP发生而胎心率正常时，则可以启动2级剖宫产，但建议连续监测胎心率情况，一旦胎心宫缩图显示胎心率异常，则应重新启动1级剖宫产。UCP发生的另一种情景是宫口已经开全且预计可以迅速、安全地经阴道娩出胎儿，可通过阴道分娩，此时往往需要阴道助产。在特定情况下，例如对于双胎之一发生的脐带脱垂，可以通过内倒转术后用臀助术娩出第二个胎儿。当然，不管哪种条件的紧急情况，均建议尽可能地由有经验的医护人员处理，规范化操作以缩短脐带受压时间。
(二)解除脐带受压
即使需要紧急剖宫产，也要在术前准备时，尽一切可能采取各种方法解除脐带受压，直至娩出胎儿，力争改善围产儿预后。由于缺乏足够的对照试验研究，故无法明确哪种方法更加有效。在临床实践中，医务人员可以尝试任何一种方法，直至胎心率得到改善。但不管采用何种方式缓解脐带受压，均不能因为使用这些方法而推迟分娩。
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提高胎先露法
包括徒手法和膀胱充盈法。
(1)徒手法：通过阴道用中食指上推胎先露，是解除脐带受压最常用的干预方法，操作简便，其有效性亦得到证实[7]。在操作过程中应注意轻柔操作，避免触及脐带，以免引发脐带血管反射性痉挛，加重胎儿缺血缺氧。
(2)膀胱充盈法[8]：是1970年Vago提出的一种方法，即通过Foley导尿管往膀胱注入500～700 ml生理盐水，然后夹闭导尿管，快速充盈膀胱，以达到提高胎先露和缓解脐带受压的目的。膀胱充盈法更容易让医务人员和病人耐受，尤其当手术不得不推迟，诊断-处理时间(diagnosis-to-delivery interval, DDI)间隔延长时。一篇研究对187名在术前采用膀胱充盈法的病人进行分析，结果证实了该方法的有效性，仅发生1例围产儿死亡[1]。另外，Bord等[9]专门比较了这两种方法在UCP救治中的作用，结果发现两种方法对改善围产儿预后没有显著差异，而膀胱充盈法可以明显降低病人的不适感。
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体位管理法
包括胸膝卧位、Trendelenburg体位(仰卧头低脚高位)以及Sims体位(左侧卧位同时垫高左髋)，主要通过改变体位来预防或减轻脐带受压，从而有益于新生儿预后。但在转运过程中，建议孕妇使用Sims体位以保障转运安全。
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脐带还纳术
即上推胎先露将脐带还纳入宫腔内。Barrett[10]于10年内对8例UCP病例进行脐带还纳，其中5例成功还纳，3例由于宫颈未充分扩张和即将分娩而无法还纳。成功还纳的5例没有发生新生儿死亡，且均经阴道分娩，新生儿5 min Apgar评分均≥7分。但由于样本量太小而无法证实该方法的有效性。但是，脐带还纳过程所造成的机械性刺激，诱发血管痉挛甚至闭塞，可能会增加新生儿缺氧甚至死亡的风险。因此，该方法仍备受争议，目前不推荐在临床中使用，除非有更多研究支持。
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宫缩抑制剂
可以作为缓解脐带压迫的辅助方法之一。目的是减少宫腔压力，缓解脐带遭受压迫的同时，增加胎盘灌注，从而改善新生儿预后。主要针对各种宫内复苏效果不佳或无效者，而胎心率持续异常显示胎儿持续受累的状况下，在积极术前准备的同时，可以考虑使用。
(三)期待治疗
迅速分娩基本已经成为救治UCP的主要原则，尤其是紧急剖宫产的实施提高了围产儿的存活率。但对于一些临界存活状态孕周的UCP救治，需要和产妇及家属充分沟通，在知情同意下可以选择继续期待治疗，努力延长孕周，提高围产儿存活率[11]。当然，不同国家和不同医疗机构的新生儿救治水平不同，临界存活的孕周也不统一。RCOG建议的临界存活孕周为23～24＋6周[5]。在期待治疗过程中，可以联合体位管理、膀胱充盈法以及宫缩抑制剂等各种保胎措施，解除脐带压迫，缓解血管痉挛，力争改善围产儿预后。由于期待治疗的成功案例更少，无法给出最佳终止妊娠时机的明确建议。针对这部分人群，尝试脐带还纳术仍然需要进一步的证据支持。
(四)救治流程
一旦发生UCP，至关重要的是评估当时的母儿状况以及可用的医疗资源，决定下一步的处理。在卫生资源充足的医疗机构发生UCP，除非有立即分娩的禁忌证，否则应当立即启动分娩的救治流程[5][12]。
(1)求助：呼叫护士、麻醉医生、产科医生以及儿科医生迅速到位，做好立即分娩准备。
(2)在准备分娩的过程中，采取措施进行胎儿宫内复苏和解除脐带受压。
(3)监测胎心率变化，以了解宫内复苏和急救措施是否有效，从而决定终止妊娠的紧急程度。在医疗中心之外的地方发生UCP，若不具备立即分娩或剖宫产条件，则建议采用Sims体位迅速转运至有条件救治的医疗机构。至于是否需要立即分娩，经阴道分娩还是紧急剖宫产，采取1级还是2级剖宫产，需要综合评估。脐带脱垂救治流程见图1[12]。
图1脐带脱垂救治流程图[12]
总之，脐带脱垂是导致围产儿严重不良预后的产科急症，应针对高危因素做好预防措施，尤其是针对医源性因素，包括人工破膜和阴道检查时的注意事项。一旦发生，若没有立即分娩的禁忌证，应在迅速缓解脐带受压的同时尽早终止妊娠。分娩方式通常采用剖宫产术，如果宫口开全，评估条件允许的前提下，可以采用阴道分娩或阴道助产以更快地娩出新生儿。在等待分娩的过程中，建议采用Treendelenberg体位或胸膝卧位、徒手上推胎先露或者膀胱充盈等方法，解除脐带受压，必要时联合使用宫缩抑制剂。规范、恰当的救治可以显著提高围产儿存活率，并改善其远期预后。
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