【每周一例】第96期讨论实录 一例柴油误吸所致脂质性肺炎

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精彩发言

没意见 19:59
青年男性，亚急性病程，咳嗽咳痰胸痛，辅助检查一如既往的不给力；CT：右肺中叶多发结节、肿块样阴影，边界清晰，远端花花草草，病灶融合趋势明显，近端支气管通畅，纵隔窗可见边界清晰的坏死暗区，增强后呈薄环样强化。考虑TB。

张延军 19:59

右肺中叶见不规则混杂密度影，内夹杂多发片状低密度影，增强后呈环形强化，内缘清晰，病变周围及下叶前基底段见小斑片及结节状高密度影，树丫征，考虑结核，部分中叶病变增强后胸膜下脂肪间隙不清，胸壁内似与病灶同步强化灶，胸膜栽赃?恶性不除外。

哦落花时节 19:59
年轻男性，右肺片状实变灶，增强实变区轻中度强化，可见线样血管影，伴多发支气管粘液栓形成，支气管粘液栓形成的疾病谱有:1、结核，患者青年男性，病灶边缘平直收缩，虽各项实验室检查无阳性，但不能排除 2、鳞癌，年轻人，无吸烟史，无明显肿块形成，不支持，3、ABPA，此例支气管粘液栓为低密度，无典型高密度支气管粘液栓形成，且患者无明显免疫缺陷，不大支持，4、先天性疾病，年轻人，不能排除。综上:考虑先天性疾病，鉴别结核，ABPA。

joyzhy 19:59
年轻男性，右肺中叶大片实变并支气管树粘液栓形成，下肺及中叶远端散在细小树丫结节显示，增强扫描近侧支气管未见明显肿块影改变，考虑结核可能性大，鉴别涎腺肿瘤。

许慧良 20:00
青年男性患者，咳嗽咯血1月，伴有右侧肿痛，白细胞正常，中性粒增高，其他实验室检查无特殊异常，胸部CT：右肺中叶不规则病灶，与周围肺组织界限清晰，周边散在结节样卫星灶，内部密度不均匀，见多发低密度灶，由纤维组织分隔，内侧段支气管截断，外侧段支气管推移，增强扫描不均匀强化，低密度坏死灶周围环形强化，病灶与胸膜部分清晰，部分融合，综合考虑，先天性病变伴感染。（结核坏死不够彻底，真菌感染实验室检查不支持，肿瘤，太年轻，这个大的病灶，对周围的侵犯不明显，不支持）

若晗 20:00
右肺中叶病灶，多个坏死融合，边缘强化明显，支气管近端推移，远端闭塞，结合临床，考虑炎性肉芽肿，TB可能。

那个人 20:00

青年男性，咳嗽咯血，不喘，无发热。右肺中叶多发粘液栓？支气管镜下豆腐渣样物质，穿刺未见肿瘤真菌结核。ABPA？不太支持，异物，支气管镜不支持。考虑低度恶性肿瘤？结核？

红日东升 20:00
青年男性，咳嗽、咯血1月余，无发热，血沉升高；影像：病变主要位于右肺中叶，少部分位于右肺下叶前基底段。两处病变形态类似，呈叶段分布、较大支气管壁可见增厚、远侧支气管截断、肺外带多发树芽征，右肺中叶开口管壁增厚并气管镜见豆腐渣样分泌物，考虑气道来源感染性病变，结核可能，建议完善T-SPOT.TB、TB-DNA Xpert ；鉴别诊断：①NTM，一般有结构性肺病或免疫缺陷等易感因素，需进一步排查有无易感因素。②肿瘤性病变：病变位于两个肺叶、分布广泛，形态类似，一元考虑，且肺门区未见受累，肿瘤性病变不支持。③先天性病变：患者发病年龄较大，病史较短、无反复发作史，不支持。④异物：成人，无呛咳史，未见异物密度。⑤ABPA：无哮喘、嗜酸不高，粘液栓密度不高，基本排除。⑥支气管腔内转移瘤：病灶分布集中、无原发肿瘤史。

谢加平 20:00
右肺中叶(内侧段为主)见多发管状影，呈低密度，最大径与支气管走向平行，管壁强化明显，相应肺段阻塞实变，外周与胸膜界限不清，见栽赃征，胸膜下见多发散在小树丫征，阻塞性炎症，首选右肺中叶支气管粘液表皮样Ca可能性最大，与支气管内膜TB鉴别。

小鱼 20:00
考虑结核，鉴别ABPA/支气管囊肿并感染，理由右中叶多发团块阴影，边缘光滑出现环形强化，内坏死边界清晰，周边可见边界清晰树芽。

宇宙 20:00
右肺中叶多发大小不等囊性病灶，部分融合伴实变，周围多发小结节，增强无强化，实验室检查结核、真菌阴性，考虑肺包虫病合并感染？

梵椋袅袅 20:00
右肺中叶囊实性占位，增强后分隔及实性成分强化，考虑TB或者寄生虫感染。

刘强 20:01
男性23岁，咳嗽，咯血，支气管镜下见豆腐渣样分泌物。CT提示右肺中叶多发囊性病变，考虑结核，鉴别包虫。

蓝天白云 20:06

年轻男性，右肺中叶囊性病灶，内见支气管穿行，局部显示不清，临近胸膜增厚，增强扫描分隔强化，动脉期见血管影，考虑感染性病变，结核或隐球，鉴别涎腺肿瘤。

何红贤、 20:08

青年男性，表现为咳嗽，咯血，胸痛，右肺下叶囊性结节影，边界清，纵隔窗可见坏死暗区，支气管镜见豆腐渣样物，考虑结核，不排除合并真菌感染。

^_^ 20:09

年轻男性，支气管堵塞，多发病灶，边缘有平直有膨隆，膨隆为主，粘液表真心要考虑，结核体征跟影像都不太符合。内镜豆腐渣样，ABPA要鉴别。

良孑 20:12
右中叶大片实变，部分层面呈指套状改变，实变内多发粘液拴，粘液无强化，炎性指标不高，年青患者，嗜酸性粒细胞未提供，综和考虑粘液表皮样癌，其次ABPA也要考虑。

傅昌瑜 20:12
豆腐渣是做支气管镜医生的描述，我想应该是排出的一些坏死物吧。

弯弓射大雕 20:13
青年男性，咳咯血月余，右肺中叶多发结节，结节融合，周围散见大小不等结节，伴树丫征，边界尚可，其内见低密度坏死区，增强呈环形强化。考虑感染性病变：常规结核，鉴别NTM、ABPA。

段建民 20:13
还是有支气管截断。恶性可能大。应该是支气管被截断阻塞，形成的远端粘液聚集。ABPA未见高密度痰栓。结核和NTM病理上都有迟发的超敏反应和肉芽肿的形成，这个虽然有树芽和结节，但是肿块内的低密度影太多了，不符合肉芽肿的特点。不考虑结核和NTM和PC。

丁啸 20:24
我猜粘液表皮样癌。我感觉是支气管内的粘液表皮样癌往支气管外侵犯。里面的低密度是支气管走形的。开货车……这个提示。好像和癌没关系啊。灰尘大，真菌？或者吸汽油了？

joyzhy 20:25
最后还是考虑感染吧，不是结核。那这个部位近心侧，支扩。还是需要考虑NTM。

意外结果

傅昌瑜 20:35
从油箱里引油管吸油出来时吸入两大口，豆腐渣如何解释?粘液栓如何解释？

丁啸 20:38
豆腐渣可能是坏死。

必有路 20:39
不像病殃殃的老年人，吸入在下肺背侧。

段建民 20:42
这种脂质性肺炎吸入的应该气管镜下看不到油。油都已经被巨噬细胞吞噬了。

脂质性肺炎

脂质性肺炎是肺对一些脂类物质的一种慢性炎症反应，是由于机体针对脂类物质在肺内的异常沉积所发生的慢性炎症反应。早产、弱小或有腭裂的婴儿因咽部反射不健全，当喂牛奶、鱼肝油或从鼻孔滴入石蜡油时，误吸入肺内引起的间质性肺炎。

病因

     根据脂质来源分为：

1.外源性为误吸入油脂物质所致，常见者为矿物质油（石蜡油）、动物油脂（鱼肝油）、碘化植物油（橄榄油、麻油等）、汽油、牛奶等，引起肺部炎症和局部组织纤维化。

2.内源性又名胆固醇性肺炎，为呼吸道慢性阻塞性炎症，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌及放疗后偶见的并发症，引起肺部局限性病变。

常见病因：

吸入食物中的油脂，X线造影剂或油性药物如泻药；易于误吸的患儿；成人中使用油性泻药（橄榄油、鱼肝油、石蜡油）治疗便秘或使用油性滴鼻剂治疗慢性鼻部疾病；其他（喷火表演者、留置胃管时误吸凡士林、杀虫剂吸入、润唇膏唇彩误吸等。

病理生理

矿物油引起的类脂性肺炎，可见肺泡间隔增厚和水肿，含有淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞；这些油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛失去运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，进入胞浆内的脂类物质却不能被巨噬细胞溶解掉，最后巨噬细胞重新释放脂类物质进入肺泡腔内，脂类物质的存在激发局部细胞调控的炎症反应，引起局灶性肺炎，并形成异物性肉芽肿和肺纤维化。胆固醇肺炎，肺大体标本的切面可见灰色或黄色的外观；镜检：在肺泡和肺泡壁可见含大量胆固醇的巨噬细胞。核位于中央，苏丹染色，胞浆明亮。肺泡内皮细胞增生，并有不同程度的小叶间纤维化。

临床表现

外源性脂质性肺炎的临床表现取决于吸入脂类物质的类型、用量和频次。矿物油和植物油导致的肺部炎症反应相对较轻，而动物油被吸入后可引发肺泡水肿和出血等严重的炎症反应，急性大量吸入可导致发热、咳嗽、呼吸困难，慢性长期吸入可无症状，或者仅表现为轻微咳嗽、咳痰、咯血、体重下降等非特异性症状。

检查

1.实验室检查

痰液中巨噬细胞内可见直径5～50mm的空泡，集合成团，苏丹染色时呈深橘黄色，并有相同染色的细胞外小油滴，血沉加快。

2.其他辅助检查

由于与误吸相关，故外源性脂质性肺炎的肺部影像常表现为双下肺沿支气管血管束分布的斑片状磨玻璃影和实变影，此外，也可表现为有分叶和毛刺的孤立结节、肿块影，行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)一cT可见高摄取，与肺癌难以鉴别。需要警惕和考虑到该病的相对特异性影像学征象包括：(1)实变、结节、肿块区域内病变出现脂肪密度影(CT值为-30～-150 HU)，也称之为石蜡瘤；(2)当脂质从肺泡进入肺间质后，可出现肺纤维化表现，此时，在弥漫磨玻璃背景下可伴有小叶间隔增厚和网格影，即“碎石路征”，与肺泡蛋白沉积症相似。实变通常为非均质性的，病变内可见脂肪密度影（-30~-50HU），对类脂性肺炎具有诊断价值。

诊断

诊断类脂性肺炎依靠详细询问病史；痰液中查见充满脂质的巨噬细胞有助诊断；病理可见混合炎性细胞，包括充满脂质的巨噬细胞。组织病理检查是确诊外源性脂质性肺炎的金标准。

本例充分体现了临床细心询问病史的重要性！！！

参考文献：略