一文读懂:马尾综合征表现、诊断及手术时机选择

KEYPOINT

1.马尾综合征(CES)是一种神经系统急症,常产生一系列神经功能障碍;

2.CES治疗的最佳治疗措施是手术神经减压。原则是尽早诊断,早期手术,必要时急诊手术;

3.在不完全马尾综合征(CESI)自主症状出现后24小时内进行减压手术,可以减少初始随访时的膀胱功能障碍;如果在自主神经症状出现后24小时内进行手术,而不是48小时后, CESI患者在最初随访时获得正常膀胱的可能性是48小时后的5倍。

4.对于在24,48,72小时内发生尿潴留(CESR)的患者,减压手术在初次随访时不会改变膀胱结果;

5.膀胱超声扫描是一个有用的辅助诊断CES和辅助决策(PVR>200mL增加CES的诊断几率约20倍)。

  马尾综合征(CES)最早是在1934年由Mixter和Barr在英国文献中描述的。CES最常见的病因是腰椎间盘突出,占所有椎间盘突出症(HLDs)的3%,是减压手术的适应症。最常见的是L4-L5和L5-S1。

关于手术的适当时机有相当多的争论。目前共识认为,不完全马尾综合征(CESI)患者应尽快手术,以防止进展到马尾综合征(CES)与尿潴留(CESR)。对于已经进入CESR的患者的最佳手术时机存在争议。一些研究得出结论,紧急手术对改善CESR没有任何作用;另一些人认为,手术应该在膀胱麻痹发作后的48或24小时内完成。

1

有关马尾综合症文献综述定义和临床表现

(一)对于CES的诊断,必须具备以下一项或多项:(1)膀胱和/或肠功能障碍;(2)鞍区感觉减退;(3)性功能障碍,可能伴有下肢神经功能障碍(运动/感觉丧失、反射改变)。

(二)对临床医生的建议,从目前CES证据基础的讨论中,对临床医生的主要启示如下:

1.采用马尾综合症(CES)的定义。

2.应该对膀胱障碍和性功能障碍进行敏感的询问。

3.密切监测任何肠功能障碍是必要的。

4.建议对鞍区和肛周区域(包括肛门张力)进行详细的感觉评估,并对下肢进行详细的运动/感觉检查,包括反射。

5.任何怀疑CES的临床表现必须立即采取行动。

2

马尾综合征早期减压是否能改善膀胱预后?

(一)CES可能会导致包括膀胱功能障碍在内的自主神经功能丧失,从而导致严重的残疾。本研究回顾性分析了在自主神经症状发作后24、48或72小时内对马尾综合征(CES)的早期手术对膀胱功能的影响。

本研究对2000年至2011年在神经外科中心接受CES减压手术的200例患者进行了回顾性队列研究。收集的数据来自临床入院和初步随访。表现分为CES尿潴留(CESR)和不完全CES(CESI),以及手术前自主症状持续时间。

结论:我们发现,在CESI自主症状出现后24小时内进行减压手术,可以减少初始随访时的膀胱功能障碍,但在手术时机方面,CESR的结果无统计学差异。

(二)随后的文章评论认为:Srikandarajah等人的研究的主要问题是没有考虑到CESI患者随着时间的推移发生的CESR恶化。我们还发现了方法、实现(包括数字错误)和统计分析解释方面的严重问题。

结论:

①在自主神经症状发作后24小时内对CESI患者进行减压手术,可在最初的随访中减少膀胱功能障碍。

②对于在24,48,72小时内发生CESR的患者,减压手术在初次随访时不会改变膀胱结果,这是有统计学意义的。

③如果在自主神经症状出现后24小时内进行手术,而不是48小时后,CESI患者在最初随访时获得正常膀胱的可能性是48小时后的5倍。

3

膀胱扫描和术后残余体积测量提高CES诊断准确性

本研究的目的是确定膀胱扫描前后在预测马尾综合征(CES)中的作用,认为膀胱扫描[特别是膀胱后空腔残留(PVR)体积]比单纯的体格检查具有更高的诊断准确性。

结论:
①仅进行体格检查预测CES的敏感性和特异性较低;
②PVR容积<200mL提高了CES预测的准确性,阴性预测值为98%;
③PVR>200mL增加CES的诊断几率约20倍;
④膀胱超声扫描是一个有用的辅助诊断CES和辅助决策。

参考文献

1.FraserStuart,RobertsLisa,MurphyEve,Caudaequinasyndrome:aliteraturereviewofitsdefinitionandclinicalpresentation[J].ArchPhysMedRehabil,2009,90:1964-8.PMID:19887225.

  2.DeLongWBradford,PolissarNayakL,NeradilekMoniBetal.DoesEarlySurgicalDecompressioninCaudaEquinaSyndromeImproveBladderOutcome?:CommentsonaRecentStudybySrikandarajahetal.[J].Spine,2016,41:1772-1775.PMID:27831995.

  3.VenkatesanMuralidharan,NastoLuigi,TsegayeMagnumetal.BladderScansandPostvoidResidualVolumeMeasurementImproveDiagnosticAccuracyofCaudaEquinaSyndrome.[J].Spine,2019,44:1303-1308. PMID:31479434.

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