名医医案评述02 | 温病与伤寒如何鉴别？
医案评述系列推文，引摘自《柳选四家医案评校》，该书以四位名医医案为蓝本，经清·柳宝诒选按，潘华信教授评校而成。本系列文以此书为基础，再作评述，期冀能对大家有所启发。
引摘
舌干脉数，汗为热隔，虽发之亦不得，唯宜甘寒养液，虽不发汗，汗当自出，然必足温而后热退，乃吉。
青蒿 知母 芦根 生地 蔗浆 竹叶
【诒按】养液以为作汗之源，是治温要旨。
【潘评】外感发热，不论邪在卫、气，营、血，凡无汗者皆须发汗，不拘于“在卫汗之”之说，有汗则不可复发，以免劫津。无汗而发之不得汗，每属胃阴虚，须滋养胃阴以为汗源，本案即是其例。
评述
这则医案虽然寥寥数十字，但其内涵非常丰富，是一例鉴别温病与伤寒的经典教案。
先来看看这则医案讲了些啥：
某天，尤在泾老师接诊了一位发热患者（核酸阴性），他说最近几天老觉得身体有些热，憋闷着不舒服，伸舌一看，舌头很干，一搭脉，脉跳得比较快，问他这几天出汗吗，回答基本没汗。尤老师打量了下这位患者，沉思一番，随即处了张养阴清热的方子，并告诉他，要是吃了这张方子，身体有微微出汗，并且脚开始暖了，你这病就快好了。
我们试着去还原一下尤在泾老师当时的心路历程：
一个中老年患者，发热，人看着可能也比较消瘦，舌干燥，脉数，按之可能偏虚，病机应为阴血不足，外感温热之邪。虽然无汗，但不能用麻桂法去发汗，不然不但发不出汗，还可能进一步耗伤津液导致热邪内陷，神昏谵语。因此治疗当以顾护阴液，兼清虚热。
首先，怎么判断这个发热属于温病而不是伤寒呢？
温病和伤寒最大的区别，在于伤寒主要伤阳气，温病主要伤阴液。所以《伤寒论》中多以桂附姜扶阳，阴则待阳复而自生；而后世温病学家则特别顾护阴液，避麻桂如蛇蝎，擅用各种养阴药。再者，伤寒发热，一般伴有恶寒；而温病发热，常常无恶寒，或者仅初期稍有恶寒。
此案显然是个温病，而且病属温热类，以郁热和伤阴为最主要特征。
再来看看这张方子，青蒿、生地，知母，有青蒿鳖甲汤之意，主养阴清虚热；竹叶，利尿除烦，治疗热郁在里导致的烦闷；芦根、蔗浆，是温病区别伤寒比较有特色的用药，以汁液来甘寒生津，每多用于热病津亏之时。
明明开的是养阴药，为什么患者会汗出而热退？
伤寒和温病对于“汗出”的认识不同：伤寒一般是以发汗为治疗目的，强调发汗解表，发汗是祛邪手段；而温病则以汗出为治疗结果，人体恢复阴平阳秘的状态时，一般会有全身微微汗出，这是疾病向愈的表现。
为什么一定要强调足温热退方为吉兆呢？
所谓“热深厥亦深”，当热邪从卫分深陷营血时，可能出现四肢厥逆的症候。伤寒论第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，此案患者阴虚不足，虚阳浮越，当阴液得以滋养，浮阳得以清散后，阴阳自和，四肢转温，则为欲愈之兆。
最后，总结一下。
这则医案虽然简短，但是字里行间都在为我们展示伤寒与温病治法治则的差异，从发热的诊断、治疗方法的选择，到具体方药的使用，最后疾病向愈的标志，无不具有鲜明的鉴别意义，非常值得大家学习！