2020年第一版NCCN指南重磅发布！靶向、免疫用药方式有新讲究，重点内容大盘点！

1.强调免疫和EGFR靶向互不相容

新增了EGFR敏感突变（19del/L858R）一线治疗的脚注说明。如果治疗方案中包含免疫药物（PD1/PDL1），则医生要注意免疫药物的长半衰期，以及清楚PD1/PDL1在跟奥希替尼结合使用时的不良反应数据。

这也是体现了美国专家对PD1/PDL1与EGFR靶向药同用时可引起更大毒性的重视，因此临床上大家确实应该尽量避免或谨慎这种药物搭配。

2.PDL1表达≥1%-49%的一线治疗更新

①肺鳞癌一线方案中，移除了顺铂的联合方案，留下卡铂+紫杉醇（或白紫）+PD1单抗K药。而K药单药可作为体能差或不适合化疗的患者。1-49%的首选还是PD1+化疗，非PD1单药。

②一线治疗达到病情稳定（CR/PR/SD）后，移除“密切观察”的选项，继续维持治疗是唯一方案。另外，维持治疗中移除了“阿特珠单抗或贝伐单抗”，保留“阿特珠+贝伐单抗”，推荐双药维持。

PDL1表达1-49%的患者介于免疫单药与免疫联合化疗的治疗范围之间，专家也给出了严谨的治疗方案。

3.无基因突变的治疗注意事项（包括鳞癌和非鳞癌）

①在使用PD1/PDL1抑制剂治疗进展后，不推荐换成另一种PD1/PDL1（既往指南为“不常规推荐”），这项更新直接否定了免疫交叉治疗。

②对于耐受性良好的患者，若4个周期一线治疗效果不错，可以考虑继续治疗至6个周期，之后才进行维持治疗。

4.III期肺癌的方案调整

①巩固治疗新增脚注：使用PDL1单抗“I”药（德瓦鲁单抗）巩固治疗的患者，若未在放疗时接受全剂量化疗，则不建议再额外进行2个周期的化疗。“I”药的使用剂量为10mg/kg，2周1次，持续治疗1年。

②移除了顺铂100mg/m2（第1和29天）；长春碱5mg/m2/周x5周；同步胸部放疗。

5.强化免疫维持治疗的理念

如果患者一线接受免疫治疗，就应该接受2年的维持治疗。

如果患者是在二线使用免疫治疗，维持治疗时间应该直到疾病进展。

这两个更新都是重视PD1/PDL1长期维持巩固治疗的体现。

6.靶向耐药时要留意出现病理类型转化

无论是1代2代或3代药治疗，在EGFR靶向耐药后，指南都提出考虑进行组织活检，以便排除SCLC（小细胞肺癌）的病理转化。

这项脚注也是提醒大家，除了关注基因层面的耐药机制，SCLC转化也应该留意。特别是在NSCLC标准方案治疗无效，以及NSE等指标升高时，更有必要再做个组织活检，排除一下这个原因。

7.EGFR脑膜转移的更新

1/2代EGFR靶向药耐药的患者，出现脑膜转移（LM），可选用奥希替尼（不管有无T790M突变）或“脉冲式”厄洛替尼治疗。奥希替尼在BLOOM研究中治疗LM的剂量为160mg。

新版指南强调了奥希替尼治疗脑膜转移的使用剂量，重视通过加大剂量来增加颅内杀伤肿瘤的能力。这项脚注也说明LM确实比较难治。

8.新增靶向停药后的“复燃现象”处理

EGFR/ALK/ROS1阳性的患者，若停用口服靶向药，要谨防“复燃现象”（flare phenomenon），一旦出现，必须重启用TKI（下图取ROS1截图为例）。

“复燃现象”是指靶向治疗有效时，患者停药后，突然出现病情急剧反转，快速进展的现象。这种现象的原因尚不明确，所以为了防止它发生，不建议患者擅自停用靶向治疗。