MRI 是肝脏病变的侦察兵，看完全明白了......
精准医疗，影像先行。11 月 8 日，国际放射学日，让我们一同走进放射科，了解多种影像技术在临床工作中的重要应用。
本期我们邀请到来自安徽医科大学附属第一医院放射科钱银锋教授，为大家分享磁共振检查在肝脏病变的诊断中发挥的重大作用。
肝脏是人体最大的实质性脏器，具有十分重要和复杂的生理功能。我国是乙型肝炎发病大国，目前乙肝病毒携带者的数目约为 8600 万人，由乙肝继发的肝硬化、原发性肝癌等疾病的发病率逐年上升，给公共卫生安全造成很大的威胁。另一方面，随着中国人民生活水平的快速提高，脂肪肝、酒精性肝病等与饮食密切相关疾病的发病率也不断上升，给人们的生活带来很大困扰。因此，肝脏疾病的早期诊断和治疗十分重要。
随着超声、CT、MR 和放射性核素显像技术的发展，医学影像学在肝脏疾病诊断中的作用日趋重要，各种影像技术的综合应用和互补进一步提高了诊断的准确性。与其他影像学检查方法相比，MR 具有无辐射性、高软组织分辨率、高敏感性、多方位成像等独特的优势，对弥漫性肝病、局灶性肝肿瘤及肿瘤样病变诊断的灵敏性和特异性都明显提高。因此，MRI 检查在肝脏病变的诊断中发挥越来越大的作用，被称为肝脏疾病的 “侦察兵”。
肝脏 MRI 常规检查技术
1. MRI 常规平扫：检查前应禁食禁水 6 小时以上，避免肠道内食物对周围结构的影响。T1 加权和 T2 加权（T1WI、T2WI）图像的综合分析是 MRI 正常肝实质显示和肝内病灶检测的基本要求。正常肝脏含有丰富的蛋白质，自由水含量较少，因此 T1 值较短，T1WI 上肝脏信号高于脾脏，呈灰白影像；T2WI 上肝脏信号低于脾脏，呈灰黑影像。由于通常脾组织同肝内病灶信号相仿，所以脾脏可作为判断肝内肿瘤信号强度的粗略参考。为避免呼吸运动伪影，成像时需憋气，或采用呼吸门控。
2. 扩散加权成像 (DWI)：是一种快速成像序列，通过检测组织内水分子运动的状态反映组织或肿瘤的结构特点，从微观水平进行定量分析，为病变的鉴别诊断提供信息。
DWI 具有如下应用：
能显著提高小肝癌的检出率，增加了肝癌早期诊断的敏感性与准确性；
可用于预测肝癌病理分级；
可用于抗肿瘤治疗的疗效监测与评估；
DWI 不需要使用造影剂，因此不会对患者的肾功能造成影响，是合并肾功能不全患者的理想选择。
表观弥散系数（ADC）值是 DWI 的量化指标，可用于判断病灶的良恶性，肝囊肿和血管瘤由于含水量较多，其 ADC 值明显高于原发性肝癌和肝转移瘤。肝硬化患者的肝内纤维组组织增多，限制了水分子的运动，因而其 ADC 值低于正常肝脏。
3. MRI 增强扫描：动态增强扫描是肝脏 MRI 检查的重要组成部分，在肝脏病灶的检出、定性诊断、影像学分期和治疗后随访中都具有重要作用。
肝脏的 MR 动态增强扫描：
一般先扫 T1WI 蒙片，注入钆螯合物对比剂 (主要为 Gd-DTPA) 后分别行动脉期、门脉期和平衡期的多期扫描，必要时增加延迟扫描。
动脉期以肝动脉显示而肝静脉未显影为标志，主要用于检测富血供肿瘤，如肝细胞肝癌等（动脉期肿瘤的异常强化在原发性肝癌治疗后残余活灶的检出中具有重要意义）；
门脉期肝实质明显强化，主要用于显示乏血供病灶，如肝囊肿等；
平衡期和延迟扫描能显示肝血管瘤、胆管细胞癌和局灶性结节增生 (FNH) 等病灶的对比剂廓清或延迟强化特征。
MR 肝脏成像新技术
1. 动态对比增强成像（DCE）：在静脉团注顺磁性对比剂后，DCE-MRI 可动态观察多期病变的信号变化，并能够测量容积转运参数(Ktrans)、血管外细胞外容积分数(Ve)、速率常数(Kep)等定量参数，从而定量地反映不同扫描时间正常肝脏组织及病灶区域的血流动力学变化。DCE-MRI 评价原发性肝癌 TACE 治疗后的效果更准确。此外，DCE-MRI 能够评价肝纤维化的微循环改变，有助于纤维化的分级诊断，提供恶性病灶周围微血管浸润信息，也可用于肝癌患者的预后分析以及评估局部化疗、抗血管生成药物的疗效等。
2. 磁共振弹性成像（MRE）：是一种新型的无创成像方法，利用磁共振技术检测体内组织、器官在外力作用下产生的质点位移，通过运动敏感梯度而获得磁共振相位图，通过弹性力学的逆行求解，直观地显示和量化组织弹性，因此被称为 “影像触诊”，它是传统触诊机械化、客观化、定量化的一种手段，而且不受 “触诊” 部位的限制。目前 MRE 的主要研究目标是肝纤维化和肝脏肿瘤。CT、超声和常规 MRI 等很难诊断肝纤维化。肝脏穿刺活检是判断肝纤维化的金标准，但它是一种有创检查，可导致相关并发症甚至死亡。MRE 作为无创性检查，对肝纤维化的评估有着越来越广阔的应用前景。肝脏的硬度与纤维化分级直接相关，随着病情进展其硬度逐渐升高，如以 2.93kPa 作为区分肝脏正常与纤维化的临界值，其灵敏度和特异度分别达到 98% 和 99%。肝脏恶性肿瘤的平均剪切硬度显著高于良性肿瘤、肝纤维化和正常肝脏组织。
除上述 MR 技术外，血氧水平依赖 MR 成像(BOLD)、磁敏感 MR 成像(SWI)、MR 波谱成像 (MRS)等功能成像技术在肝脏疾病的研究中也备受关注。BOLD 对组织血氧含量变化高度敏感，可用于肝纤维化、肝脏肿瘤新生血管、肝脏良恶性结节的定性诊断及肝癌治疗疗效的评价等。SWI 在肝纤维化分级诊断、肝脏铁质沉积以及肝脏肿瘤微小出血灶评估中扮演了重要角色。MRS 是目前无创评估组织生化代谢的唯一手段，其肝脏研究主要集中在弥漫性肝脏疾病(如脂肪肝的精确定量评估)及局灶性肝脏疾病两大领域。
肝脏 MRI 检查技术的合理选择
1. 3.0T 与 1.5T MR 在肝脏的应用差异：3.0T MRI已被广泛应用在临床上检测肝脏疾病，与 1.5T MRI 系统相比具有以下优势：
① MRI 信噪比（SNR）改善，图像空间分辨率和图像质量显著提高；
② 成像时间大大缩短；
③ 化学位移效应明显提高，有利于 MRI 频谱对病变代谢物的评价。
2. 肝脏 MRI 检查序列的选择：
MRI 常规平扫能够基本满足对于肝硬化、脂肪肝等肝脏弥漫性病变和肝囊肿等良性病变的诊断需求。
原发性肝癌、肝脏转移瘤等肝脏恶性肿瘤的诊断及其与肝脏血管瘤、腺瘤、FNH 等肝脏良性肿瘤的鉴别诊断必须使用肝脏 MR 增强扫描技术，同时选择 DWI 进行辅助诊断。
对于难以明确诊断的肝脏小结节或肿瘤样病变，可使用肝脏特异性对比剂进行进一步诊断。
当肿瘤侵犯肝内或腹腔大血管时，腹部 MRA 和 MRV 是首选检查方法。
综上所述，肝脏 MRI 成像技术和方法多样并发展迅速，已成为肝脏疾病的重要检查方法，在肝脏疾病的早期诊断、鉴别诊断、治疗指导、预后评估、疗效监测等方面重要作用。