低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展
手术是直肠癌的主要治疗方式[1-2],而淋巴转移作为直肠癌的重要扩散途径,术中淋巴结清扫不彻底会引起局部 复发甚至影响病人的生存期。研究表明,直肠癌向上方及侧方存在跳跃转移,对于 Dukes B 期和 C 期病人在全直肠系膜切除(TME)基础上选择性地进行上方及侧方淋巴结清扫即直肠癌扩大根治术是非常重要的。2016年1月19日，池畔教授首次通过互联网向亚太地区现场直播了“保留植物神经的右盆侧方淋巴结清扫术”高难度手术，受到各地外科医生的充分肯定与高度赞誉。本文将对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫争议与进展做一综述。
1 直肠癌根治术的历史演变
从 1885 年 Kraske 采用的局部切除术到 1908 年 Miles 提出的腹会阴联合切除术(Miles手术)再到1939年Dixon提 出的腹低位前切除吻合术,每一次创新都是历史的巨大进步。随着对手术术式的改变,淋巴结清扫的原则及意义也更多地被广大学者所提出,对直肠癌病理形态、分子生物以及转移规律的深入研究,人们发现直肠淋巴引流途径是客观存在的,一旦发生淋巴转移会向上方、侧方及下方进行扩散。其中,上方为全部直肠和肛管的引流途径；下方为肛管的引流途径；而侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管的引流途径,由日本解剖学家仙波嘉靖于 1927年率先提出。他认为直肠侧方淋巴结引流存在前、中、后3个方向[1]：(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结,然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；(3)向后沿骶中动脉入骶岬淋巴结(骶淋巴结),再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。20 世纪40年代日本学者久留胜、60 年代谷等将仙波嘉靖的研究结果应用于临床并提出了强调侧方淋巴结清扫必要性直肠癌扩大根治术,使直肠癌病人的存活率明显提高。但随着该术式的研究,其争议也一直从未间断,本文将针对直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫进一步阐述。
2 侧方淋巴结清扫的分歧与意义
侧方淋巴结清扫在日本已成为一种标准术式,而在欧美国家则以术前新辅助放疗+TME代之,主要存在以下分歧：(1)侧方淋巴结转移的阳性率：据日本大肠癌协会报道：直肠癌侧方淋巴结平均转移发生率为 10.0%,T3 期为 13.5%,T4 期为 29.0%,而且常规检查无侧方转移者仍会有 4%的隐匿转移灶。中低位直肠癌侧方转移发生率更高达 23%。Sugihara 等[3]回顾性分析日本 12 家医院 2916 例直肠癌病例显示,T3 或 T4 期低位直肠癌病人侧方转移发生率为 20.1%。欧美国家则认为侧方转移发生率低, Grin-nell 报告为1.9%。原因可能是欧美病人多为肥胖体形、清扫难度加大,从而导致淋巴结清扫率低、存活率改善不明显,故欧美学者不推荐常规使用。Yano 等[4]总结对比 多年文献后发现,双方结果的差异很可能因于各自评估判断理念的差异,东西方可能具有相似的侧方转移率。我国学者也对侧方淋巴结做了较多研究,转移发生率为 12.5%~21.0%[5],同时注意到腹膜反折以上直肠癌较少发 生侧方转移,侧方淋巴结转移 85.7%见于病灶同侧,病灶浸 润直肠全周或后壁 2/3 周可发生双侧转移。另外,侧方淋巴结转移与病理类型有关,低分化腺癌及黏液腺癌发生侧 方淋巴结转移率高于高、中分化腺癌。(2)局部复发与存活率：欧美学者认为侧方淋巴结是第 3 站淋巴结,其受累已属 晚期,是全身转移的一部分,即使清扫预后仍然很差。Georgiou 等[6]荟萃分析 20 篇文献后认为,扩大切除术与传统切除术病人 5 年存活率、5 年无瘤存活率、局部复发率和 远处转移率均差异无统计学意义。Kobayashi 等[7]回顾性分 析 12 家中心 1272 例低位直肠癌病人资料后认为,侧方淋 巴结清扫组与对照组局部复发率与 5 年存活率分别为 10.5%、75.8%和 7.4%、79.5%,差异无统计学意义,但II期低位直肠癌病人侧方淋巴结清扫组 5 年存活率(87.0%)明显 高于对照组(67.1%),文章还表明,未行侧方淋巴结清扫是不良预后的一项独立危险因素。Koyama 等报告 Dukes B、C 期病人行侧方清扫盆腔复发率分别由 26.1%与 44.3%降到 8.4%与 24.5%。国内学者也有较多此方面的研究,万远廉等报告侧方淋巴结清扫术可使盆腔复发率从 17.7%降到 5.6%,而 5 年存活率无明显改善。吴小剑等荟萃分析了 27 项对照研究(9558 例病人),指出侧方淋巴结清扫组与未清 扫组术后总复发率、局部复发率、远处转移率以及 5 年存活率差异均无统计学意义。目前,侧方淋巴结清扫可使局部复发率降低已得到共识,但生存时间可否延长仍具争议, 尚需大样本多中心前瞻性研究证实。(3)术后并发症不成熟的侧方淋巴结清扫会给病人造成巨大创伤,导致术后生活质量差。 Georgiou 等荟萃分析了20 篇文献认为扩大切除可使手术时间明显增加,术中出血量明显增多,术后排尿和性功能障碍更普遍。针对术后并发症,日本学者于 20 世纪 80 年代提出了保留盆腔植物神经的侧方淋巴结清扫术,疗效显著。但也有学者对此质疑,认为保留的植物神经组织中可能有癌性微转移残存,Ueno 等研究了 61 例植物神经完全切除的侧方淋巴结清扫术病人资料,显示 9 例病人存在植物神经转移,且神经转移者生存期较短都在 1 年内局部复发。所以也有观点认为植物神经转移即暗示 全身系统转移,预后通常较差。(4)TME 与侧方淋巴结清扫 的关系盆腔侧方与直肠系膜的残留癌灶是术后复发的主要原因。这些转移灶,尤其是微转移灶,术前检查不易发 现,术中也不易触及。Heald 经研究发现直肠系膜中存在 已扩散的游离癌细胞或微小癌结节,因此,提出了TME 原则。但这并无淋巴结转移问题。早在20世纪70年代,日本学者就提出直肠周围筋膜可分3区[ 8 ] ,I 区 为直肠固有筋膜覆盖区域；II区为侧韧带区,即肾前筋膜延续的膀胱腹下筋膜内侧,盆腔神经丛与髂内血管之间；III区为骼内血管与盆侧壁即闭孔内肌之间。日本学者非常重视侧方淋 巴结的清扫,认为TME 具其局限性,侧方淋巴结虽为第三站但尚属局部病灶,TME 只清扫了I区而没对II、III区进行清扫,未能彻底清扫上方及侧方淋巴结,不能取代扩大根治术。但西方学者认为,直肠癌侧方淋巴结转移率较低,如已转移(尤其是闭孔淋巴结出现转移)则为直肠癌晚期的表现,已无根治可能,扩大清扫不仅不能提高术后存活期,而且可能增加术中副损伤(血管、神经的损伤)并导致手术时间延长、出血量增加,甚至发生一系列的并发症, 不能改善病人的预后。
3 侧方淋巴结清扫的进展
关于侧方淋巴结清扫的筛选,日本大肠癌治疗共识对侧方淋巴结清扫的手术指征是：(1)高分化腺癌,深达浆膜层者；(2)中、低分化腺癌及黏液癌,深达肌层者；(3)直肠下段肛管癌、肛管癌伴腹股沟肿大淋巴结者应同时清除肿大淋巴结[9]。我中心坚持对腹膜反折以下Dukes C2 期以上的低位直肠癌病人行侧方清扫,具体纳入标准为：(1)术前经纤维结肠镜及病理学检查证实为直肠癌；(2)中低位直肠癌侵犯肌层或>1/2 肠周径,尤其低分化者；(3)术中侧方淋巴结提示阳性者；(4)无远处转移者；(5)新辅助治疗病人为常规清扫。排除标准：(1)年龄在18 岁以下或 80 岁以上；(2)合并严重心、肺疾病或既往腹部手术史者不行腹腔镜手术而选择开腹方式。清扫以外侧入路或内外侧结合为主。而且,传统手术与腔镜手术均是可行的。传统开腹直肠侧方淋巴引流的边缘淋巴结(N1)是直肠中淋巴结和直肠下淋巴结,中间淋巴结(N2)是直肠中动脉根部淋巴结和髂内淋巴结,主淋巴结(N3)是髂总淋巴结和闭孔淋巴结。低位直肠癌最易发生侧方转移的是髂内淋巴结、闭孔淋巴结,在清扫时要特别注意髂内、闭孔淋巴结及其周围的脂肪组织,强调整块切除。血管骨骼化是彻底清扫的关键。我们以盆筋膜脏层为标准游离层面,操作时,沿髂内动脉按由近及远的方向依次游离以减少动脉性 出血,同时在清扫骼总动脉之间的淋巴结时注意左髂总静脉的迷走神经性血管出血、清扫下腔静脉旁淋巴结时注意 近髂总静脉处的较多小血管分支。以腹膜外间隙入路进行闭孔清扫不容易发生遗漏,同时要特别注意保护生殖股 神经、闭孔神经以及盆腔植物神经,尽量清晰显露并保留全部或一侧,以减少损伤,获得较好的生活质量。2D 腹腔镜腹腔镜在侧方淋巴结清扫中不仅体现了其微创的优点,还具有如下优势：(1)气腹使腹腔内操作空间扩大,尤其是较瘦病人腹腔扩大更为明显；(2)腹腔镜直视 和放大的特点能更精细地分离血管、神经及组织间隙,出血少,入路的选择更为准确,同时避免副损伤。对小骨盆肥胖病人,腹腔镜引导也能更容易到达狭窄骨盆的各个部位。操作时,我们建议：(1)沿髂内动脉分离清除髂内淋巴结,骨骼化髂内血管；(2)清晰显露髂外与髂内血管间三角区及闭孔神经；(3)清扫左侧闭孔时,术者站在病人右侧操作,清扫右侧闭孔时,术者站在病人左侧操作；(4)解剖闭 孔时可以采取内侧入路和外侧入路结合的方式在腹腔镜下完成。
目前,我中心已使用 3D 腹腔镜完成 70 余例侧方淋巴 结清扫术,相对传统开腹及 2D 腹腔镜方式,3D 腹腔镜可提 供更好的空间分辨率与深度感,组织层次更清晰,空间定 位更精确,极利于解剖结构的辨识和进行最精准的操作, 同时可缩短手术时间,提高术者的操作技巧,进而减少副 损伤,获得良好的治疗效果。其不足之处在于镜头不可旋转，只可旋转镜身,某些术野成像不满意，尚待进一步完善。
4 侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的地位
从直肠癌侧方淋巴结清扫诞生以来,欧美学者就一直不主张常规进行侧方淋巴结的清扫,但日本学者认为T3~ 4低位直肠癌已成为行侧方淋巴结清扫的指征。而国内学 者对于侧方淋巴结的清扫的争议也从未间断。鉴于其涉及到东、西方文化的差异、直肠癌解剖及生物学特性、国内不同医生的理解洞察力的异同等,对于直肠癌侧方淋巴结 清扫还需要进一步总结分析。但欧美及 NCCN 指南将行放射治疗后行手术治疗归纳总结,提出此观点后无疑已占上风。也随着药物治疗的进展、化疗加靶向药物已使其存活率提高。我中心行侧方淋巴结清扫显示其阳性率约为 5%, 清扫可降低局部复发率,约为 5.9%。而且,侧方淋巴结清扫对提高存活率也有重要意义,远处转移率和 3 年存活率 分别为 7.8%、90.1%,对远期存活率的影响尚须进一步随访。总之,对于一种术式的诞生及改变需要长期的总结和 研究,对于直肠癌侧方淋巴结清扫,还需要大样本的长期随访,当然也要排除东西方的解剖、生活习惯及生物学特征等差异。
5 结语
腹膜反折以下Dukes C2 期以上的低位直肠癌病人行侧方清扫是有必要的、有价值的。对存在侧方淋巴结转移高危因素或者术前、术中判定存在侧方转移者,行积极的 侧方淋巴结清扫,既可避免盲目扩大造成的副损伤,又可提高侧方转移的清除率,从而达到根治性切除,降低局部 复发率,并使病人远期受益,而且积极的清扫也有助于明 确肿瘤的分期,进而指导术后的后续治疗[10]。对于术前或 术中依靠辅助检查、病理学检查无法评估是否存在侧方淋 巴结转移者,我们认为放弃至少5%的转移率也是不应该 的,只要掌握一定的手术技巧,术中精细操作,侧方淋巴结 清扫并不会增加并发症[11]。“不放过任何一个隐患,不残留任何一个转移”,我们相信,侧方淋巴结清扫将会有更广阔的应用空间,为更多的病人带来福音。
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引自：季福建,姜俊男,陈学博,于 哲,房学东《中国实用外科杂志》 2015 Vol. 35 (03): 336-338