重症技术-CRRT治疗的规范化流程
连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续 24 h 或接近 24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT 对重症医学科（intensive care unit，ICU）的重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。
02.开具CRRT处方
精准的 CRRT处方应根据患者的需要和生理目标制定，所以开具 CRRT 处方首先是要设定该患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模式。
目前临床上常用的CRRT 模式有缓慢持续超滤（slow continuous ultrafifiltration，SCUF）、连续性静脉静脉血液透析（continuous veno-venous hemodiafifiltration，CVVHD）、连续性静脉静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofifiltration，CVVH）、连续性静脉静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis fifiltration，CVVHDF）等。通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的模式，如 SCUF以清除水分为主，适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者，CVVH通过对流清除中、小分子溶质的能力均较强，是最常用的模式，CVVHDF 除对流清除外，还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候群患者，CVVHD 仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。
（六）初始治疗参数的设置
1. 血流速（blood flflow rate，BFR）：一般设置为 100~200 ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从 50~100 ml/min 开 始，逐步上调 BFR；对血流动力学稳定的患者，可以将 BFR 设置为 150~200 ml/min。
2. 超滤率（ultrafifiltration rate，UFR）：是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为 ml/（kg·h）。
3. 净脱水速率：首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目标（总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡）及目标平衡量；然后列出当天的总入量（包括补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量）和预计的总出量（包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一天的各种出量）。
最后根据公式计算净脱水量和净脱水率：
净脱水量 = 目标平衡量＋（总入量－总出量）
净脱水速率 =净脱水量 / 拟进行 CRRT 的时间。
4. 置换液流速（replacement flflow rate，RFR）：根据患者的目标 UFR，结合患者的血细胞比容（hematocrit，Hct）、上机后的 BFR 计算 RFR。RFR=目标 UFR×体 重- 净脱水速率。
例如对于 70 kg 的患者，目标 UFR 为30 ml/（kg·h），根据患者容量状态等，拟 CRRT 净脱水速率为100 ml/h，则 RFR（ml/h）=30 ml/（kg·h）×70 kg-100 ml/h=2000 ml/h。
5. 稀释方式：根据置换液补充途径分为前/后稀释。前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果使得溶质清除率下降。置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR，故选择后稀释时，滤过分数（fifiltration fraction，FF）应小于 25%，其中 FF= 单位时间内滤出量 / 流经滤器的血浆流量。为了克服二者的缺点，目前临床上多使用前稀＋后稀释的混合型稀释方法。行 CVVH 时，通常前后稀释比 1:1，当行 CVVHDF 时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。
6. 透析液流速（dialysate flflow rate，DFR）：通常建议 DFR 为 20 ml/（kg·h）。
7. 抗凝剂量：肝素为负荷剂量1000~3000 IU 静脉滴注，然后以 5~15 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。低分子肝素为负荷剂量15~25 IU/kg，以后静脉维持剂量 5~10 IU/（kg·h）。局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注 4% 枸橼酸三钠（136 mmol/L），为了达到有效抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度到达4~6 mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充 CRRT 治疗时通过滤器清除的钙剂。
03.CRRT治疗过程中的管理
1. 容量监测与管理：根据各个单位实际情况，选择合理的容量监测方法与指标，如临床表现、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（arteriovenous partial pressure of carbon dioxide，Pa-cvCO2）和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少 4~6 h（必要时每小时）进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数。
2. 溶质清除的监测：至少 24 h 监测血清中尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和超滤液中尿素氮（fifiltration urea nitrogen，FUN）水平来评估 CRRT 时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。同时通过计算 FUN/BUN 来评估滤器的有效性。3. 电解质、酸碱平衡的监测：每 4~6 小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每 24 小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液 / 透析液配方。4. 凝血监测：根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。肝素抗凝，每 4~6 小时监测 APTT，维持APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），维持在 200~250 s。低分子肝素抗凝，监测抗 Xa 因子活性，维持在 0.25~0.35 IU/ml。枸橼酸局部抗凝［11］，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在 0.2~0.4 mmol/L，血清离子钙浓度维持在1.0~1.2 mmol/L，根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量，根据体内血清离子钙浓度调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量，测总钙 q12 h~qd（与系统血清离子钙同时点采血），要求总钙≤ 3 mmol/L，总钙 / 离子钙≤ 2.5，以监测有无枸橼酸蓄积。无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前压等帮助判断。
04.CRRT停止时机
CRRT患者每日评估停止时机是 CRRT 规范化治疗流程的第四步，当肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡达到预期水平或总体治疗目标已经完成时，可以考虑撤机。因此评估内容包括患者需要上 CRRT治疗的原因有没有解除，CRRT 治疗的目标有没有达到，监测肌酐、尿量和肾脏损伤的生物标志物来动态了解患者的肾功能恢复情况。一般认为患者 CRRT 治疗目标已经达到，每天尿量无利尿剂使用≥ 400 ml 或利尿剂使用下达 2300 ml，可停止 CRRT 治疗。当然对需要多种器官支持治疗的患者撤离 CRRT 还需与其他治疗综合考虑。
CRRT医嘱单
参考文献：
[1]杨向红, 张丽娜, 胡波,等. 连续性肾替代治疗规范化治疗流程[J]. 中华重症医学电子杂志(网络版), 2019(1).