时隔四年再更新！《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南》做了哪些改变？

原发性肺癌(以下简称肺癌)是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。因为肺癌的早期表现与肺炎、肺结核等常见病、多发病差不多，所以肺癌容易被误诊。同时由于肺癌的侵袭性高，且缺乏有效的早期发现手段，导致中国 60%—70% 肺癌患者就诊时已是Ⅳ期。虽然并不是全部肺癌患者都是Ⅳ期，但能活到最后的患者，大多都会经历Ⅳ期阶段。

正因如此，目前对于肺癌的治疗，在很大程度上就是针对晚期肺癌的治疗。同时，近年来晚期肺癌的治疗进展迅速，治疗选择显著增多。为了应对这种状况，中国医师协会在2016年制定了专门针对晚期肺癌的指导性文件《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）》。

4年过去了，Ⅳ期肺癌的治疗理念在不断发生变化，患者的生存也得到了很大改善，靶向治疗和免疫治疗为Ⅳ期原发性肺癌的治疗提供了新的选择，基于2016版专家共识的新指南《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南》也应运而生。指南作为医生进行诊疗的重要依据之一，直接影响到医生对治疗方案的选择。

那么《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版)》与2016年版相比究竟更新了哪些内容？让我们一起来看一下。

01

免疫治疗的详细用药推荐第一次被写入指南

（图片来源于网络，侵删）

在以往的治疗中，化疗是治疗Ⅳ期肺癌的基石，但疗效不佳。在欧美国家，免疫治疗已经成为非小细胞肺癌（NSCLC） 治疗的常用方法；每 10 个初诊的无驱动基因突变的局部晚期或转移性 NSCLC 患者中，有 8 个使用帕博利珠单抗进行免疫治疗。但直到2018年，PD-1 抑制剂药物才逐渐在国内获批，迈入 2019 年，国家药品监督管理局（NMPA）持续发力，加速审批肿瘤免疫治疗创新药物。

截至2019年底，国内已有 6 个 PD-1 抑制剂和 2 个 PD-L1 抑制剂获批上市，其中更是有多达 3 个一线治疗适应证，给中国肿瘤免疫治疗带来质的飞跃，免疫治疗的用药规范也及时的写入了指南中。

根据临床试验表明，接受帕博利珠单抗单药治疗患者的生存期明显优于标准含铂两药方案化疗，无论是非鳞状NSCLC还是鳞NSCLC，帕博利珠单抗联合化疗较单纯化疗组均获益。

• 因此指南将帕博利珠单抗单药作为PD-L1TPS≥50%且EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性的转移性NSCLC患者的一线治疗；

• 帕博利珠单抗联合培美曲塞和顺铂方案化疗用于EGFR基因敏感突变阴性和ALK融合基因阴性的转移性非鳞NSCLC的一线治疗；

• 帕博利珠单抗联合紫杉醇或紫杉醇（白蛋白结合型）和卡铂方案化疗用于转移性鳞状NSCLC的一线治疗。

对于免疫检査点抑制剂在晚期NSCLC二线治疗中的应用，CheckMate017和CheckMate057研究结果显示，无论晚期鳞状NSCLC还是非鳞NSCLC，纳武利尤单抗二线治疗均较多西他赛显著延长患者的OS。

纳武利尤单抗用于治疗EGFR和ALK阴性、既往接受过含铂方案化疗疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者，无需进行PD-L1检测。

关于推荐优先级的划分，充分考虑了中国的国情、药物在国内的适应证及可及性。

02

ROS1融合基因检测和PD-L1检测更新

指南推荐所有腺癌或含有腺癌成分的晚期非小细胞型肺癌（NSCLC）患者，应在诊断时常规进行ROS1融合基因检测。对于小活检标本或不吸烟的鳞状细胞癌患者也应进行ROS1融合基因检测。众所周知，鳞癌的驱动基因突变率较低，对于鳞癌的患者行基因检测，实际上是在增加患者负担，所以不建议将基因检测作为鳞癌患者的常规检查。

最后，PD-L1的检测也被写入到指南中，因为多项临床研究结果显示，PD-L1表达水平与PD1／PD-L1抑制剂治疗的疗效相关。若选择免疫治疗联合化疗，根据临床研究的结果，可以考虑行PD-L1检测，但不做常规推荐。

03

靶向治疗的药物更加多样化

比如阿来替尼作为Ⅳ期ALK融合阳性NSCLC一线治疗推荐，与NCCN（美国国立综合癌症网络）指南保持一致，同时对于ALK阳性的患者，因为ALK-TK疗效显著，化疗从I级推荐调整为Ⅱ级推荐。

阿来替尼（图片来源于网络，侵删）

达克替尼和奥希替尼等药物在延长患者生存期、生活质量和耐受性方面都具有显著的优势而被批准用于一线治疗EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者。

达克替尼（图片来源于网络，侵删）

奥希替尼还可以一线治疗EGFR T790M基因突变的晚期NSCLC患者，老药的新进展也是非常值得关注的。

奥希替尼（图片来源于网络，侵删）

04

安罗替尼被写进指南作为NSCLC三线治疗推荐

在安罗替尼出现以前，国内没有标准的晚期非小细胞肺癌三线治疗方案。也就是，当第一套方案、第二套方案都失败以后，第三套方案到底用不用、用什么、怎么用，学术界存在极大的争议，指南也没有推荐的药物。

安罗替尼，是国内自主研发的抗肿瘤新药。其抗癌原理也是“肿瘤饥饿疗法”，因为癌细胞生长速度快，需要大量的“营养”支持。为了获得足够的“营养”，狡猾的癌细胞千方百计的进行资源掠夺，其中一个重要策略就是生成更多的血管，让血液更多的穿过肿瘤组织，带来更多的“营养”，促进肿瘤的生长和转移。而安罗替尼能够有效的抑制血管生成，切断“营养”供应，“饿死”癌细胞。

安罗替尼（图片来源于网络，侵删）

研究表明，安罗替尼不仅能抑制肿瘤血管生成，切断肿瘤的“营养”供应，还能通过抑制相关激酶活性，控制肿瘤的生长。

随着更多临床数据的公布，我们有理由相信，安罗替尼会为癌症患者提供更多的选择。未来，安罗替尼不可能一直单打独斗，与其它化疗药物或 PD-1/PD-L1药物联合，将会有更多、更广泛的应用前景，我们拭目以待。

随着医学技术的不断进步和新药的不断研发，Ⅳ期肺癌患者的治疗效果也在不断改善，生存期也在持续延长，因此各位患者要树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态，我们也会及时给各位读者带来国内外最新研究进展。

责任编辑：觅健科普君