JT叔叔慢慢教-227-水饮治疗方
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【14.44】师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。
这个疾病的分类，我们来看一下桂林本14-44条，他把这个水病分成5个种类。但是实际上我觉得，黄汗是一个比较暧昧的存在。在黄汗之前张仲景还讲一个水病是叫血分，还有讲一个水病叫做气分，这个我先给同学顺一顺。他这个风水、皮水，这两种水，他是脉把起来，一开始的讲法是脉是比较浮的，也就是这个水病的问题点，以身体的反应来说的话，好像身体的力量是往表面要去对付这个水。既然是这样的话，我们就可以用发汗法或者是一些补表的方法来处理这个水病，就是麻黄剂或者是黄芪剂都有可能用在这种情况。这个风水跟皮水这个水病他脉都偏浮，病都偏于表面，风水就是这个人非常的怕风。那皮水呢他就比较没有怕风的现象，所以我们就会想象说风水好像跟外感的这个风寒有关系，那皮水就只是皮肤堆在皮肤下面而已。
如果你要分层次的话，我们一般是说风水最表，皮水是里面一层，然后后面讲的正水又是更里面一层，然后石水又在更里面一层。所以脉偏浮的是风水、皮水，那脉偏沉的是正水、石水。正水是什么水啊？怎么样的水肿叫做正，不是歪的？其实标准的水肿就是肾脏功能有问题，所以肾脏功能有问题造成的水肿叫做正水。这个正水的那个调性是非常少阴病的，所以他一定是心肾阳虚，所以正水的特征是什么？就是人会发喘，就是这个少阴病说的这个心肾不好的时候，肺腔积水那种感觉会出来，所以他是像是少阴病的那种会有喘证。
相反，张仲景的描述，这个石水是不喘的，为什么？因为张仲景是假设这个人心肾阳虚了之后，这个地方（胸腔）开始积水了，这是正水。而有一些情况这个水呢，是根本积不到那么高，它直接就往下掉，是小腹突出来，那既然水是往下掉了，他也不闷到胸口了，于是他也就不喘了，这样的情况，那就叫做石水，所以石水的脉呢是腹满不喘，就是肚子会鼓出来，可是这个病人呢倒不如何之喘，就是两个比较偏表面的，两个比较偏里面的哦，这样子的状况。
这个黄汗病，当然黄汗的症状是有可能这个人浮肿，但是有可能不浮肿。黄汗顾名思义，你想一个最简单的，就是这个人出汗之后，你看他这个白的汗衫是黄掉一块。这样的病是怎么样，就是这个水可能是闷在这个三焦水道，这个淋巴组织里面的。这样子闷住的水有什么问题？其实黄汗病，虽然主证不见得是水肿，可是这个死水闷在这个人的组织里面，堆久了会怎么样？他条文上面写“久不愈，必至痈脓”，他讲的是真的，黄汗病堆久了，他会变成一种体质。就是很容易一点点什么小事就转成蜂窝组织炎的那种体质，就是他的身体里面都是死水，随时准备变成脓的，他已经准备好，那个死水已经准备好要变成脓了，所以就会出现一个叫蜂窝组织炎的病，然后真的变成脓，这样子的状况，这是黄汗。
那至于说讲到水病，还有两种，张仲景一个叫血分，一个叫气分，这个是讲黄汗病之前会先讲到血分，讲黄汗病之后会讲到气分。这个血分的话很简单，就是这个人他是先有了淤血，然后才肿起来的。比如说有的人他水肿是一只脚肿一只脚不肿，我们就知道他肿的那只脚是血管有淤住，其实不是体质而是血，这样子。
气分是什么？当你看到气分的时候，再加上中国人在讲到气分病的时候，常常会说他叫肤胀拉，叫气肿啦。所以你会看到这些古书的描述，什么肤胀气肿之类的，你会以为它不是一种水肿病，但是气分是不是水肿病？它是更加完美的一种水肿病，要这样讲吗？就是当你讲到这个什么风水、皮水、正水、死水这些水的时候，通常他肿的地方你皮肤摁下去之后呢，你手拿开，他那个皮肤不会立刻弹起来。可是当你得的是气分的水肿的时候，那个皮肤是随按随弹，而且很会有一种硬度的感觉。那个有硬度而有弹性那是怎么一回事呢？简单来讲，我们本来用比较粗的分法，是痰饮病是水到组织外面去了，水病就是水闷在组织里面所以人会肿，我们姑且这样说。其实这个水肿，还可以再分成水肿的病还是气分的病。这个气分的病，就是这样说就像我们这个风水皮水什么几乎都是按下去他会有一个凹陷，慢慢才弹回来的。那个按下去凹陷不能复原的，代表这个水是在那个身体组织的缝隙，就是缝隙里头，就是没有到出组织外面变成痰饮。但是组织那些细胞中间有一些缝隙或者怎么样，那个水是塞在那里的，这是一般的水肿。
气分是什么呢，是这个水跟组织是完全结合的。气分的意思就是他是每一个单独的细胞就在发肿，就是那个水是闷在细胞里面的，所以不是渗到细胞间的组织的缝隙的，所以这种有些西医是叫做固体性水肿。因为他很有弹性，就是每一个细胞都平均的在肿的时候，很有弹性，按下去就跳起来，所以中国人说这是肤胀是气肿，好像说他没有水，其实那是水肿，那是最严重的一种水肿。气分在后面会教一个什么汤啊？转气汤，就是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，那个转气汤其实从某个角度来讲，那是仙丹呢！因为细胞里面有什么东西出不来这件事情，你要讲到治癌症都有可能，当然你不能说这个汤能够包医各种癌症，不是。但是临床上面倒是这个汤时而有奇迹出现，所以他就是他那个一个细胞里面的邪气怎么样逼出来那种问题的话，用到后面的转气汤哦，那还蛮厉害的。
13.6.2四水病黄汗里水概述
这个风水、皮水、正水、石水这四个最主轴的分类，我们先记得，然后还有一种叫做黄汗，我们也知道，那这之外有一个气分有一个血分，这样的分类我们也知道一下，不要说他说的气分就觉得这不是水肿，气分也是水肿，这样的一个状况。
我们就顺着这个桂林本的14-45条往下读，这个文字上面还是要顺过一遍哦。
风水VS皮水VS正水VS石水VS黄汗（桂林本14-45、14-46条）
【14.45】风水，其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，其证胕肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，其证喘。石水，其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。黄汗，其脉沉迟，其证发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。
再写一点修正的条文。所以一开始他给你的观念是说，外邪进来勾留风邪，风气从皮肤进来，然后让你水肿，所以你会特别的怕风，听起来你会以为很合理，有风邪。但是实际上，风水最代表的方子是什么？防己黄芪汤。
防己黄芪汤，这个汤剂它的作用的方式，它后面有一条在补充那个病机，那一条补充的才是比较正确的，就是后面的补充内容是说，如果你真的骨节会痛的话呀，那叫感冒，那是感冒的麻黄汤证。而防己黄芪汤是你身体里面呢，肾脏的机能，可能有什么问题，乃至于你身体里面开始积水了，而这个水呢，它也是看哪边好欺负就往哪边去，所以当你的皮肤肌腠是特别的虚的话，那个水就往皮肤去了，是这样子的一个病机。所以你看，他一方面用防己把水抽掉，一方面用黄芪去补这个皮肤的虚，如果以药测证是这样子，后面那个补充条说的是比较对的。
他说皮水，脉也是浮的，其它的症状是什么呢？是“胕肿”，这个“胕”，古文里头的意思，一个是脚背，一个是皮肤，一般我们就当它是皮肤肿就好，不要那么样子龟毛说一定要是脚背肿才叫皮水，不必啦，就当它是皮肤的意思。然后“按之没指”，就是你按下去之后不会立刻弹起来，其实他这样写也没什么意思，因为这四种水都是不怎么会弹起来的。他说“不恶风”，他这边主要的意义就是用恶风跟不恶风来讲这个人的表到底是表虚还是表实，我们只要知道到这种程度就可以了，是不是需要延伸到什么，不恶风是没有外感，然后恶风是有外感，可能不要往这个方向想，因为后面有修正案。
他说“腹如鼓”，这个“腹如鼓”是一个传抄错字，就是如果你看平行文献，比如说《诸病源候论》，他是写“腹如故”，就是风水也好皮水也好，不会变成腹水的，所以肚子像原来一样，不会鼓起来。这个《诸病源候论》就写说“腹如故，不满亦不渴”，就是既不会肚子胀也不会口渴。他这个地方，好像很强烈的告诉你，皮水病是不会渴的，可是后面又有条文说皮水病是会渴的，所以既然可能渴也可能不渴，那不渴这两个字同学就画个三角形或者用铅笔把它涂黑黑的，就是说看不看都无所谓啦。
然后他说“当发其汗”，也就是风水病跟皮水病，好像都要用发汗法比较好治疗，可是后面治风水病的防己黄芪汤它又不是发汗法，而是固表利小便法，所以这个地方他说“当发其汗”，你说对还是不对呢，我觉得在大原则上面呢，它会有，比较脉是浮的，比较在表面的，我们用药当然比较往表面去嘛，那脉比较沉的，比较在里面的，我们用药就比较往里面去，同学有这样的概念就好了。比如说张仲景后面还有一条就是说，比较上半身的水肿用发汗法，比较下半身的用利小便法，那也是大概这样哦，实际上用药的指导原则并不在那里哦。但是我们就大概知道他认为在表面的我们从表面处理，在里面的从里面处理，那表面的脉就会浮，里面的脉就会沉，就这样子，知道到这样。
正水跟石水的分别，最大的差异是喘跟不喘，就是当这个水病是“其脉沉迟”，沉迟的话，水是积在里面的，好像这个脉被变得跳动得慢了，代表这个水，好像心脏的力量被这个什么样的水气，应该是比较偏上腔的水气吧，压到这个脉比较不顺畅，所以通常这种时候，心肾阳虚加上这个上腔有水气，都会有喘的现象，也有一说是什么少阴肾经，也络于肺，所以心肾不足的时候，肺的呼吸也会发喘。这个正水，基本上是从这个肾虚来治疗，所以你说用真武汤，用济生肾气丸，不严重的用五苓散，都是有可能的。只是这个会发喘的这个正水，我们中医是说心，但是如果以西医的辨证来讲的话常常是心脏性的，那心肾我们就先姑且不要拆那么细了，你说附子汤，真武汤啦、四逆汤啦是强心还是强肾，其实我们也不那样子分了，是不是？所以就会喘的、虚证的就正水。
相对来讲石水，就是歪的水啦，就是不正之水，怎么讲呢？因为石水，这个《素问·阴阳别论》，他形容这个石水的病机他说是“阴阳结斜”，还真的有个斜字哦，就是结歪掉了，不过这个斜后来就是当做邪恶的邪啦。就是阴跟阳如何的歪掉呢？他说是“多阴少阳曰石水，少腹肿”，就是他的主证是小腹突出来，而他的问题是多阴少阳，说这个人很阳虚的状态加上他是阴实病，比如说他是肝硬化，那就够阴实了,这个水不能往正路走就被挤出来了，这样子的一个歪掉的水。所以他说其证是“腹满不喘”，因为这个水是直接渗到下腹腔去，也就不闷在你的心肺这边，所以也不太会喘了，通常是肝脏有病的这种情况比较会变成石水。他称之为石的话，就是石头是沉在底下的，就是从小腹开始鼓出来的。那你说这种时候这个人的虚的程度跟正水相比是怎么样呢？其实说不定是比正水还要虚的，那就是已经是阳虚而阴实的状态了，那这个肝肾都有问题。张仲景在宋本上是没有出方，在桂林本的14-60条算是勉强有一个方，那不然的话一般也是以治这个水来讲，因为这种状况通常肾都很虚了，通常是用真武汤了，大概知道一下。那他就对于后面这两种脉比较沉的水，他就说“当利其小便”这个基本原则是对的啦，就是虚证的话大概还是从补强肾脏的功能，利小便做起。那这样四种水就，最提纲的部分我们这样子顺过。
接下来他讲黄汗。黄汗的这个症状，也只是他写什么我们就顺着解释一下，那花样太多，就只是看这个人汗黄不黄就算了。他说黄汗，他的脉也是沉迟的，就是这个人有湿气闷到的话，这个人的脉就是会被压到，好像跳不顺。那其证是什么呢，看看就算了，“发热，胸闷，四肢头面肿”，你说黄汗是不是一定要发烧呢？也不见得。是不是一定要四肢头面肿呢？也不见得，因为黄汗病不一定是会要肿到你看得见的。这个胸闷呢，有湿气闷在这些地方哦，就是黄汗比较，用今天的解剖学来讲的话比较是淋巴里面有死水。这样的话，闷在这边通常啊，胸口会觉得发闷的。
他说“久不愈，必致痈脓”，就是这些堆在三焦水道里面的水饮、死水你不处理掉的话，闷到后来它会往痈脓的方向发展啊，所以淋巴的这种死水会容易形成蜂窝组织炎的，所以这个就知道一下。所以黄汗病的这些药，当然你真的变成蜂窝组织炎，那你要用一些比较消炎清热的药，那要另外的一路了。但是在变成那样之前，你就要有一个警惕哦，就是说，他可能体质上一开始就是有这种，我也不是很了解的术语来讲，说不定是有一些体液已经酸掉了，然后闷在那边，这样的一种状况。当然这个黄汗在张仲景还有另外一种病会提到，就是痛风的那个历节病，有一个条文里头有讲说，“历节，黄汗出”，但是这个痛风的黄汗，比较是痛的关节的地方会出一点黄水，跟这个全身出汗的黄汗是不完全一样。可是在张仲景的书里面，黄汗的治疗就是夹在水病跟痛风之间，如果我们以桂林本来看。那就是这些夹在你身体某一层的这些死水，如果要闹成水肿那就是水肿，如果它要凝聚在关节变成结出尿酸结晶的话你也只好认了，就变痛风了，就是这个东西是可进可退的一个状态的这些死水。气分、血分以后有专门的条文在讲，所以我们现在这五种就顺着他的条文，大概认识一下。
【14.46】脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泻风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。
【14.47】寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。其人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，亦曰风水。
【14.48】“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，今反不痛，体重而酸，其人不渴，此为风水，汗出即愈；恶寒者此为极虚，发汗得之；渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为正水，其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，若渴而下利，小便数者，皆不可发汗，但当利其小便。
《金匮要略》14-5：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。
他说“里水者，一身面目黄肿”。一身就是全身啦，不分上下，那同学看了这边有个里水，是不是又觉得有一点困惑啦？刚刚分类的四种水怎么没写这种水，有的医家，就会认为既然如此我们是不是把它改成皮水算了，不过虽然大部分的医家都主张改皮水，胡希恕教授倒是独排众议，他说这个症状你不要改啦，就是人发肿、脉沉、小便不利，就是肾脏发炎，肾脏发炎你说是里面的问题也比较对啊，你何必一定要把肾脏发炎讲成是脾呢，如果他后面用的方是越婢加术汤，胡希恕教授就说这个肾脏炎的腹水，这个方是百发百中啊，这没有问题，那就用吧。但是他后面有补述，肝硬化的腹水可不行，就是因为肝硬化的腹水那完全是另外一个来路了,那个跟发汗利小便法就不直接相关了哦。
这个“面目黄肿”，其它的书比如说《脉经》就不写黄肿，就写红肿，因为这个水病的确是没什么好黄的，所以他就是整个人发肿就对了。那“其脉沉”，脉不浮的话，就不要把它硬要说是皮水，反正就是肾脏有问题的时候，脉当然会比较沉。那“小便不利，故令病水”，肾脏有问题，尿不通，所以人开始水肿了，那么他后面又补一句，说是“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，他说如果是尿得出来的，就是津液有流失，所以人会发渴。这个“小便自利”啊“故令渴”，这边我们当做是一个条文上的分叉，因为越婢汤这种重麻黄剂，其实，虽然它有石膏的清热的效果，可是到底不能等同大青龙汤来看待，因为大青龙汤是在处理感冒跟痰饮，所以它的主证是可以有渴的，可是越婢汤的主证其实不适合有渴，所以既然要用到越婢汤的话，如果他是小便自利而会渴的，那你情愿退一步啊，用那个防己黄芪汤算了，反而没有那么适合用越婢汤，所以，我们就姑且把这个补述的这三句话当做是叫我们小心用发汗药的一个提醒。
里水VS甘草麻黄汤VS越婢加术汤（桂林本14-64条）
【14.64】 里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。
甘草麻黄汤方
甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取三升，去滓，温服一升，复令汗出，不汗再服。
越婢加术汤方
麻黄六两 石膏半斤 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十五枚 白术四两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
阴实水肿VS消渴水肿（金匮14-6、14-7条）
《金匮要略》14-6：趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。
《金匮要略》14-7：趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。
《金匮》水病脉象（金匮14-8、14-9条）
《金匮要略》14-8：寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。
《金匮要略》14-9：寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。
水病死症（金匮14-10条）
《金匮要略》14-10：脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。
孙思邈《千金方》：水有十种，不可治者有五，第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四背平伤肺，第五足下平满伤肾，此五伤必不可治。
“唇黑伤肝”，就是如果你得水病，整个嘴唇都黑掉了，代表你的肝已经被压死了。那 “缺盆平伤心”，如果我们肩膀这里通常是要凹下来一些的，这已经肿到这里都肉都凸出来平掉了，代表这个人的心脏大概是会被压死了。
“脐出伤脾”，肚脐如果是鼓出来了，被推着里面那个内侧都突出来了，那就是脾已经不行了。
“背平伤肺”，就是我们一般人背，还摸得到一点，骨头有一点凹陷的，如果你肿到整个背都已经是一整大坨了，这个肺大概就撑不住了。然后“足下平满伤肾”，这个不是练功有成的那种涌泉穴突出，而是你脚已经肿到变成扁平足了，那这样子的话，肾脏也就不行了啊。这个反正还有其他很多的说法了啊，就知道一下。
水病VS小便（消渴）VS脉（金匮14-11、14-12条）
《金匮要略》14-11：夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。
《金匮要略》14-12：问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。
第12条，学生问老师“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？”学生他在问啊，说有一个病人，他先是拉肚子，那你想啊，当一个人会拉肚子的时候，是不是也就代表这个人肠胃道的这个吸收水的机能有点差了呀？那么拉了肚子之后，身体吸收不到水，他就“渴饮水”啦，就是嘴巴很渴想要喝水，而小便不利，那尿尿也尿不出来。而他后面写“腹满因肿”，这个“因”啊，宋本《金匮》是写因为的“因”，“因而肿”啊，但是《脉经》的这段话就写成下阴，下体的那个“阴”啊。我想我们保留《金匮》的原文也可以啦，因为他后面有讲，汗出跟小便利的人自己会好。如果是下体肿的话，是要小便利才会好，汗出是不太会好的。既然《金匮》它的结构是如此的话，那就维持它这个“因”字也可以啦。我们如果用中医的病机学去想这个下利后的问题的话，通常会觉得这个人拉了肚子代表他的胃气坏了，脾胃之气不够，然后呢，引起后续的这一连串反应。不过以现代的临床来说的话，这个急性的肾衰竭，常常那个病人就是开始拉肚子啦，所以你说是胃气坏了或者是肾气坏了，其实都是可以的啊，那个肾不行的人拉肚子的也是很多的。总而言之就是一个身体的吸收水，就是跟代谢水的能力都差了的这样的一个状况。
老师回答学生，也就是随便答答的感觉，他说“此法当病水”，就说你说的这个状况，照一般常规来看，这个人是要肿了啊。就是说这样的一个症状，先拉肚子，再口渴，然后又尿不出来，这样的一个身体状况，就会往水肿的方向发展。不过这个老师他讲了两个情况，有可能他没有变成水肿就自己好了，他说“若小便自利及汗出者，自当愈。”所以如果这个人小便能够通利，或者是他自己能够出汗而解的话，那就有可能自己好。反过来说，我们在治水病的时候用的方法也不外乎发汗、利小便这些方法啦。不过呢，小便自利，以及还流得出汗这些事情啊，都要这个病人的阳气还够才行，阳虚的脾啊肾都不能够运化水了，大概是比较没有搞头。所以这一段，也隐隐好像在提醒读者，就是遇到水病的患者，固护他的肾气，固护他的脾胃之气还是很要紧的，如果你把人搞虚了的话，越虚水病越不容易好，大概这样子，读过就算了啊。
文源:彩云长在