我对中医四诊的认识
前言：学中医很难，需要每天不断的经典学习，更需要持续的临证体会，而且思想上不容有多少懈怠。当然学习中医可很快乐，能感受到自身存在的价值感和满足感。医生不是万能的，总想着给病人开出一张都满意的处方是不容易的，经方的思维理念是一个由复杂到简单的演变过程，能做到大道至简定是令人仰止的高度。
就中医四诊而言，我们或许还处在一个低层次的阶段，绝不是书本演绎的那样简单。
中医四诊指的是望闻问切四种诊断方法，是辨证过程中收集资料的主要方法。随着临证的积累，教科书上对四诊的认识我感觉很难驾驭临床，理论层面的太多，实用性有限。下面就我的认识简单聊聊四诊。
望诊。望诊为四诊之首，说明真的很重要。望诊的东西很多，病人一进门我们远处看到的是体型高矮胖瘦，近看肤色、脸型，病人坐到旁边，能看到他的眼神、面部表情、唇舌、脸面部、爪甲等颜色的改变。很多的疾病或者病证能从脸面部看出来，比如有些女性病人脸颊散在的暗斑，紧锁的眉头，面部肌肉的紧张感等提示气郁型人，她的月经可能不正常，有时在摸脉过程中，当问及她的月经是否不正常时，病人会下意识的感觉这个医生的摸脉技术很高超，其实她的脸上已经给出了答案。这就说明一个问题，望诊也能起到与脉诊相当的地位，这很能拉近与病人的关系，让病人信服。
可惜，我们很少能抬头看看病人了。一个朋友告诉我，他去省中医看中医专家，这个中医专家的病人很多，需要提前预约，病人进门后由学生写好病例交给专家，短短的几分钟时间，这个中医没有正眼看过病人，一直低着头看着化验单和病例，几句话，搭了搭脉，就开好了药。不能评价这位专家的看病医术，但是总感叹中医难道就该如此么？
望诊是辨识体质、方人药人的有效途径。记得我读研究生时去莱芜听南京中医药大学黄煌教授的讲座，期间休息时，我领着我的同学就他的夜晚睡眠憋闷感咨询黄老师，说完病情后，黄老师先是定睛看了同学一会，推荐了半夏厚朴汤、温胆汤方，当时没有细问缘由，回去后，我也仔细观察了同学，才发现他是“半夏人”，他的眼大有神采，面部很细腻，事实证明半夏类方确实有效。加强望诊的硬功夫成为了我临证的一大取胜法宝，特别是很多女性，“柴胡、桂枝、半夏”人的识别越来越容易。
闻诊。闻诊包括听声音和辨气味。声音的鉴别很容易被我们选择性遗忘，个人认为声音辨识太重要了。是否有气怯声低，高亢洪亮，还是频频叹息嗳气？声音能鉴别病情的虚实，甚至转归预后、方药选择。
辨气味也很重要，有些病人口气很重，臭气熏天，脾气急，提示肝胃火旺，有些人消化不好，嘴里有酸腐味，有些是病人自己感到嘴里或者鼻腔有异样的味道，都能提示不同的疾病或病证。
一个有意思的现象，除了接触的病人外，在上电梯挤公交时，由于空间相对狭小，我发现有些人群带有不同的“体味”，比如中年油腻男，老人，孩童，中老年妇女的身上味道不同，这种散发出来的“气味”可能与某些疾病或者病证关联，我没有仔细做过这方面的研究，希望有感兴趣的同道可以交流。
问诊。与现代医学一样，问诊是需要浓墨重彩的部分，它是获取资料的最有效方式，然而也是最容易出错的一环。我们很多的中医同道，包括我自己在问诊上面存在着极大的片面性和主观性。比如病人主诉以失眠来就诊，我们很容易陷入对失眠的片面的问诊，着眼的是“你失眠多久了？你入睡时间有多长？你夜里能醒来几次？你有没有多梦或者睡眠表浅的情况？等等”关注的都是与睡眠相关的内容，其他方面极少涉及，最后还要说是“心神不安、心肾不交、心肝火旺、肝郁脾虚”等等与病证风马牛不相关的诊断，一大堆药物堆砌，结果石沉大海。我记得我治过一个失眠的病人，她本能的向我叙述自己艰难失眠历程，刚开始也是思维片面的养心安神药物，几次之后都无效果，但是意外中却发现她有严重的胃病，反酸、嗳气，胃脘痞塞感，大便不成形，这不是一个典型的半夏泻心汤证么？一周后，她的胃口好了，睡眠也改善了，《内经》说过“胃不和则卧不安”就是这个道理，我没有去治疗失眠，把胃治好了，睡眠也好了。这个案例给我很大的触动。
所以，我不止一次总结道，问诊要全面，切忌以偏概全、片面化，但也不能随心所欲，漫无目的问，要有规律，有方证识别的要点。
但也会发现，受各种因素的影响，有些病人在诉说病情时存在着表述不全、不准确或者描述病情存在夸大化、过度渲染化，这种导致选方用药存在偏差。这就需要加强从客观性指征中抓主症的本领，除了上面望诊、闻诊，切诊往往具有决定性的作用。
切诊。这里一般性意义上指的是脉诊、切脉。关于脉诊有太多的书籍，人云亦云，有些讲的太玄，作为中医里面最神秘色彩的脉诊，也应该客观细化。黄煌教授提出的脉沉的“附子脉”，桂枝的脉浮缓等，可以这样描述。对于脉诊我这里不做阐述。
切诊，还有腹诊，这是中医里面被遗忘的宝藏。我说它是宝藏，必须由医生来挖掘使用它。腹诊是客观的，日本人有关于腹诊的书籍（如稻叶克的《腹证奇览》），对汉方的使用，日本人必须要做腹诊，腹诊的识别，不只是单纯的辨识虚实寒热，也能直接与方证联系起来，其价值与脉诊具有同等的地位。关于脉诊，东汉张仲景在《伤寒论》中描述的很详细。国内目前腹诊做的比较好的我认为有王宁元教授、娄绍昆先生、黄煌教授，他们的腹诊做的很细。腹证的识别有时将方证、方机和盘托出，将复杂的病证变得简单，所以说，“病人的肚子也能说话”。有一个病人，是胃不舒服，食后加重，大便黏，我看人体型偏瘦，认为是痞证，给予半夏泻心汤加健脾消食药物，2周后仅有小效。第三次来时我加强了腹诊，按之心下明显的压痛感、抵抗感，投与“按之心下满痛”的大柴胡汤，仅5剂，症状缓解。这个病例让我感受到腹诊的重要性，目前我仍然在学习方证腹诊的鉴别，每个病人只要时间允许，都要腹诊。
上面是我对中医四诊的一个认识，时间的关系，有些说的比较简单，没有展开具体讨论，但大体表达出我对客观指征识别的重要性，有时候光听光问，不如真正的用眼睛，用双手去病人身上体验过来的真实，病人就是医生的老师，辨证用药要有理有据，容不得半点马虎。所以说，做医生难，很多时候，有病人本身的原因，有药物质量问题，更有自身学识水平的高低，思维的差异，医生很难对病人开出一张满意的处方，很难在短暂时间内达到四诊的绝对统一，因此，对四诊的辨识是一个艰难的过程。
2021-2-6