灵素之问 | 六经改构《伤寒论》
原创忆忘 腔调中医 昨天
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。三阴三阳“六经”理论起源于外治法经脉理论。汉代华佗、张仲景论时行（天行）五日治法，改为六日，以便用六日匹配“六经”经脉三阴三阳，构成“六日六经”的“热病”刺法。《甲乙经》卷七六经受病发伤寒热病上篇云“治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”这是源于对内治法“汗吐下”的改写而用于外治法针刺，没有提到吐法，也没有提到攻下。而“泄”虽然有“泻”的含义，但“治之各通其脏脉”，通篇都是讨论刺法而不是药法。《甲乙经》六经受病发伤寒热病上篇同样内容在《素问》中分为“热论篇”与“刺热篇”两篇，并同样未提到吐法与攻下，而且有同一句“治之各通其脏脉（脉一作腑）”显示热论六经概念依然是为针刺做准备的理论，只不过针刺大部分内容都分割在“刺热篇”。《外台秘要》卷三“时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”又云“若食不消病，亦如时行病，俱发热头痛。食病当速下之，时行病当待六七日下之。”也就是说，早期的文本，是五日入胃可下，五六七日都是可能用下法的。当然也不是唯一标准，可能例外：“夫得病四日，毒在胸膈，故宜取吐。有得病二三日，便心胸烦满，此为毒气已入。或有五六日以上，毒气犹在上焦者，其人有痰实故也，所以复宜取吐也。”不是说数着日子就可以滥用治法。同样在卷三里的一段：“然得时行病，一日在皮毛，当摩膏火灸愈；不解者，二日在肤，可法针，服解肌散，汗出愈；不解，三日复发汗，若大汗则愈，不解者止，勿复发汗也；四日在胸，服藜芦丸，微吐之愈，若病固，服藜芦丸不吐者，服赤小豆瓜蒂散吐之即愈，视病者尚未了了，复一法针之，当解；不愈者，六日热已入胃，乃与利汤下之愈，百无不如意，但当谛视节度与病耳。”很突兀地，五日没有了，四日后直接到了“六日热已入胃”。当然还有个中间过渡状态，五日六日都有的情况：《外台秘要》卷一“华佗曰：夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸即愈。若不解者，至二日在肤，可法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解者，至三日在肌，复一发汗则愈。若不解者，止，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐则愈。若更困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散吐之则愈，视病尚未醒，醒者复一法针之。（藜芦丸近用损人不录之。瓜蒂散在卷末杂疗中范汪方二味者是也）五日在腹，六日入胃，入胃则可下也。”很明显六经概念是依据汗吐下相应的疾病治法，是从五日入胃，改为六日入胃的凑数过程，目的是匹配三阴三阳的“六经”。而更大的问题是，一日在皮、二日在肤，三日在肌，复发汗，三日之皮、肤、肌，不是三阳经脉的划分标准。因此“传经”一说本为失据；第二，“三阳经”可发汗，少阳、阳明病，在《伤寒论》中不可发汗，少阴与厥阴未必能用下法，显然不是同一套“六经”概念。医经三阴三阳的六经经脉病理，是针对发热性疾病的针刺理论与方法，并不适用于《伤寒论》的内治法。何况五六日汗吐下这一套，是实证泻法的表里之治，因此而衍生的六经，当然也成了不完全分类，不能概括《伤寒论》，因为还有补法，以及虚实同治补虚泻实的方法。很明显，三阴三阳概念无法定义虚证，并且还强行将虚证定义的少阴病脉微细但欲寐，弄成“与太阳相表里”的“表阴”。目前并不能找到南北朝之前，在张仲景相关著述中有“三阴三阳”概念的依据。而事实上，葛洪《肘后方》，陈延之《小品方》都没有六经概念出现。陈延之首先强调的是“寻详经法”针对的是“汉末有张仲景……自此以来，未闻胜者。”然后“得其变通”，意味着“经法”指的是“常法”，知常达变的意思。另外还有“大品根本经法”其实都有体现，首先是熟知药性，药性本对治疾病的寒温与表里，更强调“临时消息”也就是辨证论治，而不是套方说，或者“苟依次第”。“伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师。师苟依方次第而疗则不中病，皆宜临时消息制方，乃有效耳。今搜采仲景旧论，录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者，拟防世急也。又土地高下，寒温不同；物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟，临病之工，宜须两审也。”这段是陈延之手笔，被误为王叔和，后又被改为“医又不知次第而治之，则不中病”。《千金要方》引王叔和曰“或人得病数日，方以告医，虽云初觉，视病已积日在身，其疹瘵结成，非复发汗解肌所除，当诊其脉，随时情势救解求免也，不可苟以次第为固，失其机要，乃致祸矣。”显然王叔和完全同意陈延之的观点。又说“此伤寒次第，病三日以内发汗者，谓当风解衣，夜卧失覆，寒温所中，并时有疾疫贼风之气而相染易，为恶邪所中也。至于人自饮食生冷过多，腹藏不消，转动稍难，头痛身温，其脉实大者，便可吐下之，不可发汗也。”六经传变也是指汗吐下次第的治法常法，陈延之与王叔和所批评的“苟依次第”即王叔和所论的“伤寒次第”一段话，其中有“饮食生冷过多”造成的积食温病可吐下而不可发汗，明显不是说汗吐下次第全是狭义“伤寒”或天行、温病的外感疾病。因此所谓的次第，乃是表病传里，以及寒热传变的实证为主的表里病证，不全是表病也不专论外感。这种次第，显然不是经脉“流注”或循行的次第，因为表里寒热的病机，并不是某条经脉的结构与功能可以概括。推崇医经的陈延之因此并没有在六经概念上讲“经法”，而是在“得病几日”“伤寒几日”的模式下，展开对“仲景经法”的陈述，并且没有提到过“汤液经法”。由于寒温在张仲景的体系中各自有两个程度，正好与四季“寒热温凉”相仿，陈延之引入了医经四时的概念，解释伤寒、天行、温病的发病机制，对应季节的理论，以反对伤寒泛指。这导致了到底是辨天气论治还是辨病、辨证论治的问题。陈延之说“皆以临时消息制方，无不效也。今搜采仲景旧论，录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者，拟防世急也。”一方面强调辨证论治，另一方面搜采旧论神验方，也是在知常达变的基础上，“又土地高下，寒温不同；物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟，临病之工，宜须两审也。”因人、因地，综合考量，并不能称为以“阴阳四时”为准绳，更不是以“因四季之时”为最高“纲领”，而是“临时”的“时”，其实是临证辨证，非四季问题。“伤寒几日”意味着日数与病机传变、方证治法，有大概的关系而非必然对应。因此强调“临时消息”辨病辨证论治，六日六经在这一点上的陈述是刻舟求剑，是对汉代天行、伤寒一般治法的改写。六经命名始于陈延之之后的王叔和。王叔和受《素问》六经分类影响，使用三阴三阳概念分类，但又与《素问》六经经脉病概念有较大差异。王叔和《脉经》不见于《梁七录》而首见于《隋志》，其内容体现出中间过程，即热病阴阳交、并、少阴、厥逆、阴阳竭尽生死证一篇，意味着厥阴病的“生死证”是少阴本病传变为厥利呕哕递归所致，虚实夹杂，其中有温病有寒病。该篇有少阴病名但无厥阴病名，却是《伤寒论》少阴篇与厥阴篇的内容，在《脉经》中呈现出从少阴递归到厥阴的概念过程。至王叔和注《金匮玉函经》已有完整的六经概念，因此这是厥阴病的命名以及《伤寒论》六经概念的来源及过程，但其时并没有将暍病、温病发于表命名为“太阳病”。也就是说，即便王叔和使用了六经的概念，也只是用于表里之治的实证，再递归到虚证少阴，以及在少阴虚证基础上虚实夹杂递归到厥阴，含有温病，总体是七大类病，而不是意味着《伤寒论》只有“六经病”。要用六经去统摄分类《伤寒论》，唯一的结果，是伤寒与温病，寒温不分，“热病皆伤寒之类”，寒温发于表都叫太阳病。因此六经命名的过程，从南北朝一直持续到新校正，未完成，新校正之后还在继续改书，因为暍病、温病的内容不好处理，改为“太阳病”以后，导致《伤寒论》的温病概念逐渐丢失。稍晚于新校正的庞安时并没使用新校正的宋本《伤寒论》版本，因而庞安时《伤寒总病论》中，仍然有着相对完善的温病分类，体现出新校正团队校正《伤寒论》时，在六经等概念上的集体失误。至于《伤寒论》条文中数种不同的三阴三阳概念的对比分析略。
