我在金匮里发现一张治疗心绞痛的好方
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中医书友会第 1855 期
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I导读:一个典型的梅核气患者,为什么用半夏厚朴汤无效?后来用血府逐瘀汤明明有效了,为什么再吃反而越吃越差了?后来,作者找到一个治疗胸痹的好方:薏苡附子散。(编辑/王超)
胸痹久治不效试试薏苡附子散
作者/陈波
中医的胸痹病理论主要宗于《金匮要略》,现行多版教材定义其主要症状为心口疼痛憋闷,甚则胸痛彻背,类似于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。中医内科学对该病分型较多,然而《金匮要略》的胸痹证型偏重于寒凝型和痰阻型,临床中我使用栝楼薤白类方较多,大多数情况疗效都很好,直到有一次久治无效时,我才开始重新审视“薏苡附子散”这个简单的方子。
病案:
张某,男49岁,因咽喉阻闷感就诊,伴见心悸胸闷、心口疼痛,时轻时重,偶尔有轻微胃痛,食便可。舌淡红苔白腻,右脉滑关部紧,左脉大血管因手术切除而无脉动。辨证后认为属于痰气凝结所致的梅核气,是比较典型的半夏厚朴汤证。可是服药5剂后,患者症状无明显改善。于是二诊以半夏厚朴汤合枳实薤白桂枝汤,再加制附子6克、川芎9克,然而仍未见取效。
令人疑惑的是,虽然舌、脉均反映出痰气交阻的病证,为什么咽部异物感和心胸闷疼没有效果?经进一步问诊发现,患者前两年检查发现冠状动脉重度钙化、多处混合斑块及中重度狭窄,行心脏搭桥术后,症状消失半年,之后再次出现。患者强调,咽部异物感一般是与心胸闷痛相伴出现,胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也随即消失,这令我意识到,患者不仅患有痰气交阻的梅核气,且病证与瘀血阻滞的胸痹有密切关联,于是三诊改用血府逐瘀汤治疗。
再诊,患者说嗓子发堵和胸口疼见效明显,但是停药后症状再次复发,遂再以血府逐瘀汤加减治疗2个多月,可是疗效却越来越差,着实令人费解。
于是再读《金匮要略》,受到很大启发。仲景在“胸痹心痛短气病脉证治”记载:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。薏苡仁十五两,大附子十枚(炮)。” 此方药仅两味,因为简单,所以很容易被忽视。结合此患者症状来看,他不仅心悸胸闷、心口疼痛,且有咽部阻闷不适,舌淡苔白腻,右脉滑关部紧,说明其胸痹的病因,既有瘀血阻滞,又有胸阳不振和痰湿阻滞,恰与此方对证。故处方如下:
桂枝15,炙甘草15,黑附子20先煎,生薏米30。水煎5剂。
药后患者的反馈是,3剂药后症状消失,停药1周也未反复,堪称奇效。继以本方加减调治,患者发病间隔变长,病情程度明显减轻,比起未服中药前疗效更为稳定。此后,我又用该方治疗了几例植入心脏支架的胸痹患者,均取得较好效果。这些患者大都血脂偏高,冠状动脉重度狭窄或钙化,体质偏于寒湿型的居多。初次使用时把薏苡附子散改为汤剂,按照原方比例炮附子用20克,后来控制在10-15克以内依然见效。
讨论:
1:薏苡仁功效是什么?为什么能对胸痹有如此大效果?
薏苡附子散中薏仁用法值得仔细玩味。《神农本草经》说薏仁治“筋急,拘挛不可屈伸,风湿痹,下气”。古代的“筋”就是现代解剖学的结缔组织,包括筋膜、肌腱和韧带;“急”表现为拘挛、抽搐、牵拉样疼痛等,那么扩大来说,人体所有结缔组织发生“急”的表现都可以考虑用薏仁来缓解症状,相似用法还可见于麻杏薏甘汤。按照《神农本草经》的功效和“肝主筋”理论反推,似乎薏苡仁归肝胆经才合适,但这就有悖于主流医家认为的归脾胃肺经,这个问题留待日后继续研究。
从药味角度分析该方,炮附子属少阴药,入心肾二经,散寒强心,薏仁和炮附子组合后,可以将薏仁化湿除痹止痛的功能引入少阴经,又或者理解成炮附子强少阴心经,薏仁入厥阴心包的结缔组织化湿除痹止痛。所以薏苡对胸痹——冠心病有效,可能和薏仁松弛心肌或心包膜的拘挛状态有关,是否直接对血管中的斑块或钙化点起效还需要验证。
2:为什么有些胸痹患者会产生梅核气的症状?
通过上则案例发现,心脏瘀血阻滞会间接导致类似梅核气的症状,但患者的描述与通常所说的梅核气症状有一定差异,多描述成嗓子发紧、嗓子不舒服或嗓子发堵等等,查阅资料发现,已经早有人进行过研究。
丁学民1994年在《中医文献杂志》发表文章,题目是《梅核气与冠心病》。文中通过对20名冠心病患者的研究,发现其中7例出现了梅核气的症状,文中虽未详细阐述冠心病与梅核气之间的病机关系,但至少可以提示一个问题,对于常法不效的梅核气可以考虑冠心病的可能性。
最后,尽管使用薏苡附子散治疗胸痹——冠心病取得了显著效果,但临证可以考虑与栝楼薤白类方合方,或是与活血类方剂合方,以增强疗效,毕竟心区疼痛多与冠状动脉狭窄有关,即中医所说的痰饮、瘀血阻滞或痰瘀互结。同时注意提醒患者一定要饮食清淡,防治血脂的继续升高而加重病情。