医案一四零:重剂起沉疴——治疗反复呃逆2周

医案一四零:重剂起沉疴——治疗反复呃逆2周

何庆勇经方 何庆勇经方

医案一四零

本周与您分享的医案是:重剂起沉疴——治疗反复呃逆2周

关键词:重剂陈皮;重剂竹茹;呃逆第一方

病例实录

侯某,女,68岁。初诊日期:2020年4月20日。主诉:反复呃逆2周。现病史:患者2周前出现反复呃逆,每天晚饭后发作呃逆,反复持续约2-3小时,约每隔2-5分钟发作一次。患者颇为痛苦,就诊于我处。刻下症:每天饭后呃逆频作,一般持续约2-3小时,无手脚冰冷,纳可,眠可,大便日1次,成形,小便调。查体:舌暗红,苔薄黄,脉沉弱。

方证辨证

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之。”笔者临床体会到橘皮竹茹汤的方证是:哕逆,以气逆为主,撮口有声无物,病程较长者。本案患者以呃逆为主,饭后呃逆2-3小时,苔薄黄,符合橘皮竹茹汤的方证,故辨证为橘皮竹茹汤证。

诊断与治疗

诊断:呃逆 橘皮竹茹汤证。

治疗:方用橘皮竹茹汤。

陈 皮40g,竹 茹40g,大 枣30g,生 姜40g,生甘草25g,党 参5g。7剂,日1剂,水煎服,分2次早、晚饭后半小时温用。

二诊(2020年4月27日):患者述服药3剂后起效,汤药微甜,现呃逆基本痊愈,偶尔仅呃逆1-2次。

按语

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》说:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之。橘皮二升 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两 人参一两 上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升。日三服。”哕即气逆,现亦可称为呃逆。主因胃虚,谷气入胃,与邪气相搏,气机升降出入失调,气从胃中上逆,表现为喉间呃呃连声,声短而频,不能自止。

清·吴谦《医宗金鉴·卷三十七》说:“今之名曰呃逆,即古之名曰䭇也。䭇者,气噎结有声也。世有以哕为呃逆者,盖不知哕哕之声,声从胃里出口,不似䭇之格格连声,气从脐下来自冲脉,出口作声也。呃逆颇类嗳气噫气。嗳气者,因饱食太急,比时作嗳,转食气也。噫气者,因过食伤食,越时作噫,食臭气也,故曰情自异也。但均属气逆为病,故曰治能同也。”吴氏则认为,呃逆与哕气不同。哕是从胃上逆而出,声如铃响重大而长,有节律。呃逆则气从脐下上逆,从口而出,格格有声,连续不断。呃逆的表现与嗳气噫气相似,但嗳气主因进食过快,使气滞于下,待气从胃嗳出后,即可缓解。噫气则因过度饮食,损伤脾胃,食物停滞,气机失调,而出现时有气从口而出,兼有食物酸臭腐烂的味道。哕逆、呃逆、嗳气和噫气均因气逆导致,因此治疗亦同可选用相类似的方药。

清·徐彬《金匮要略论注·卷十七》说:“此不兼呕言,是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比,故以参、甘培胃中元气,而以橘皮、竹茹,一寒一温,下气上逆之气(逆由胆火,故用竹茹,呃字即故哕字),亦由上焦阳气,不足以御之,乃呃逆不止,故以枣姜宣其上焦,使胸中之阳渐畅而下达,谓上焦固受于中焦,二中焦亦禀承于上焦,上焦然宣,则中气自调也(姜枣能和营卫而宣发阳气也)。”徐氏认为此处出现没有呕吐,只出现胃气虚而气逆而上所致的哕气,可见其虽有阳气虚损但其程度较轻,并未阴阳俱虚,元气衰败的征象。因此在用药上,以人参、甘草味甘之品培补中气以培土。橘皮味辛能散,温以通达,主胸中瘕热逆气,以行气理滞,降胸中逆气。竹茹善开胃郁以降胃中上逆之气。经曰:“诸逆冲上,皆属于火。”逆因胃虚胆火乘之,竹茹味寒亦能除胆火以清哕气之源。哕逆除胃虚虚阳上逆外,因上焦阳气不足,震慑无权,使上逆之气从口而出而成呃逆,不能自止。生姜味辛温,主胸满,咳逆上气,温中。大枣味甘平,主心腹邪气,安中,平胃气。二者相配为用,培土以调和营卫,使胃气得充,阳气宣发畅顺,上以温养心肺。上焦阳气充盛,故能震慑上逆之邪。诸药同用共奏益胃清热,降逆止呃的作用。

方证总结

✦ 橘皮竹茹汤的方证是:哕逆,以气逆为主,撮口有声无物,病程较长者。

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