输尿管软镜：局麻or全身麻醉
Flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy with regional anesthesia vs general anesthesia: A prospective randomized study
目的：比较全身麻醉 (GA) 和区域麻醉 (RA) 对 f-URS 结果和外科医生舒适度的影响。
材料和方法：本研究于 2017 年 6 月至 2018 年 1 月进行，数据收集采用前瞻性、随机化的方式。120 名患者参加了研究，分为 RA 组（n = 56）和 GA 组（n = 64） ) ). 对患者的人口统计学、手术和术后参数进行了分析。本研究的终点是两种麻醉方案对外科医生舒适度的影响，以及针对围手术期并发症的可行性和安全性的可比性。
结果：本研究纳入120例随机患者，14例患者被排除在研究之外，完成106例患者（RA组45例，GA组61例），两组术前数据无差异。手术生命体征中，RA组3例患者出现心动过缓，与GA组相比有显着性意义（p=0.041），此外，RA组2例患者术中出现黏膜撕裂，1例出血，但无在 GA 组中观察到并发症（p = 0.041）。术后外科医生舒适度评估显示有统计学意义的结果有利于 GA 组（p = 0.001）。
结论：GA 和 RA 均是 f-URS 手术中同样有效和安全的麻醉方法，但 RA 组在手术过程中出现心动过缓和黏膜损伤的可能性显着增加，手术过程中外科医生舒适度显着降低。
前言
尿石症是一种在世界范围内普遍存在的疾病，几乎 10% 的人口在其一生中面临与尿石症相关的健康问题 (1). 输尿管软镜 (f-URS) 是最先进的技术，并被认为是一种重要的方法然而，已经对影响 f-URS 成功的因素进行了广泛的检查，例如结石体积、结石位置、结石数量和外科医生经验；尚未充分评估麻醉类型的影响 (4, 5)。
麻醉师和泌尿科医生通常更喜欢在全身麻醉下进行肾结石手术 (RSS)，然而，之前的报告表明，RSS 可以在全身麻醉 (GA) 和区域麻醉 (RA) 下进行 (6, 7)。麻醉持续时间的控制、胃内容物误吸、药物不良事件和心肺并发症在接受 GA 的患者中更为常见（10）。另一方面，接受 RA 的患者发生静脉栓塞和出血的风险较低（11）。
虽然许多研究调查了可能影响 f-URS 结果的可能预测因素，但麻醉类型的作用尚未得到充分评估。本研究首次比较全身麻醉 (GA) 和区域麻醉的效果(RA) 对 f-URS 结果和外科医生舒适度的影响。
材料和方法
该研究于 2017 年 6 月至 2018 年 1 月期间进行，数据收集采用前瞻性、随机化的方式。获得了伦理委员会的批准和患者的书面知情同意。18 至 60 岁的肾结石患者，美国麻醉医师协会(ASA) 身体状况评分 1-2 分纳入研究。排除标准为心脏、呼吸系统、神经肌肉疾病、妊娠、先天性肾脏异常、区域或全身麻醉禁忌症如背部皮肤感染、脊椎畸形、应用纳入排除标准后，120例患者参加研究，在麻醉诱导前，在手术护士的陪同下翻转硬币，将向上纳入RA组，将向下纳入GA组，从而对这些患者进行划分，抛硬币结束，用简单的随机抽样方法分成 RA 组（n = 56）和 GA 组（n = 64）。研究点计划为8个月。
麻醉技术
所有患者均在术前监护室静脉给予0.05mg/kg咪达唑仑和50mL生理盐水，患者被送入手术室后，记录初始血压和心率测量值作为基线。RA联合使用硬脊膜外麻醉针（18G硬膜外和27G鞘内针）和0.5%重布比卡因，然后用2%利多卡因3mL，用阻力损失法寻找L 2-3处的硬膜外间隙或 L 3-4 椎体，鞘内给予 0.5% 布比卡因 15 mg，脊髓阻滞后，硬膜外导管插入 5cm 内侧并固定于皮肤表面。根据改良 Bromage 量表评估运动阻滞; 0, 无运动阻滞; 1, 髋关节受阻; 2, 髋和膝关节受阻; 3, 髋、膝和如果踝关节受阻。如果达到足够的感觉水平，则开始手术；如果没有，则应用转换为 GA 并将患者排除在研究之外。如果有任何阻滞消退的迹象，或者如果患者感觉疼痛 记录手术过程中的所有药物和剂量，手术后将患者转移至术后监护室（PACU）。
1μg/kg芬太尼、2mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg罗库溴铵用于诱导GA，肌肉充分放松后经口气管插管，60%氧气麻醉给药，2L/手术结束时给予扑热息痛1gr和曲马多1mg/kg静脉注射，如果术中发现肌肉松弛，给予罗库溴铵0.15mg/kg静脉注射，神经肌肉阻滞剂加阿托品（0.01mg/kg）和新斯的明（ 0.02mg/kg)在手术终止后逆转，患者自主通气充分后拔管，转入PACU，改良Aldrette评分9分的患者从PACU转入住院部. 记录在 PACU 的逗留时间。
图1 显示研究设计的配比图。
所有患者在手术当天之前都接受了访问，了解了研究并给出了视觉模拟量表 (VAS) 评分的解释，其中“0”分对应于无疼痛，“10”对应于最大或最严重的疼痛。采用动态和静态VAS评估术后疼痛，术后1、3、6、12、24小时记录VAS评分，前24小时VAS评分超过6分，给予患者记录曲马多从1mg/kg开始最大300mg/天，记录曲马多总给药量。出现疼痛但VAS评分低于6分的患者给予双氯芬酸钠75mg肌注，最大剂量为150mg。当疼痛持续时，注射曲马多并记录用量，术后24小时，患者满意度从1分到5分（1-很差，2-差，3-中等，4-好，5-很好）。
操作技巧
术前置入/未置入支架的患者，先行9.5Fr半刚性URS光学扩张并观察整个输尿管，然后将导丝插入输尿管并置入11/13法式半刚性通路鞘在所有情况下，肾内收集系统使用 7.5 / 8.5Fr 输尿管软镜（Flex X2，Storz，Tuttlinger，德国）进行可视化，激光碎石使用带有 272μm 光纤的钬激光。碎石结束时使用镍钛诺篮从集合系统中取出碎片，取出的量由外科医生决定。每位患者植入输尿管双 J 支架植入，并在手术后 2 周取出。
记录患者的人口统计学资料和结石特征、手术时间、透视时间、住院时间和无结石率（SFR）。记录围手术期低血压、高血压、心动过速和心动过缓的次数。患者麻醉相关的副作用（恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制）。术后第一天，行肾-输尿管-膀胱（KUB）X线片评估双j支架和残留结石的定位。重新评估SFR，非对比术后第一个月后的计算机断层扫描 (NCCT)。成功被认为是 <2mm 的残留片或没有任何结石碎片。此外，影响外科医生舒适度的参数，如人体工程学、确保患者安全的舒适度. , 手术过程中激光聚焦的难度由外科医生评估，评分在 1（非常差）和 10（非常好）之间。本研究的终点是2种麻醉方案与外科医生的舒适度，以及针对围手术期并发症的可行性和安全性的评价。
统计分析
对两组（GA 和 RA）患者的人口统计学特征（年龄、性别等）、结石尺寸、手术数据、并发症和术后成功状态分别进行评估。计算所需样本量为 78 名患者（每组 39 名） ) ), 研究的功效为 80, alpha 值为 0.05. 此数据使用 Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20 程序进行分析。对于定量数据的分析，使用 Kolmogrov-Simirnov 检验正态分布的适用性检验 独立组间比较采用独立t检验，Pearson相关检验用于检验之间的关系。正态分布变量分析采用参数法，非正态分布变量分析采用非参数法. 变量，并使用 Pearson 卡方、卡方和 Fisher 精确检验来比较分类数据。定量数据在选项卡上表示为均值 ± 标准值les. 分类数据表示为 n（频率）和百分比（%）。数据在 95% 的置信水平下进行分析，当 p 值小于 0.05 时被认为是显着的。
结果
该研究包括120名随机患者，14名患者被排除在研究之外，完成了106名患者（RA组45名，GA组61名）完成了研究。5名患者因RA失败而需要转换为GA而被排除在研究之外，RA和GA组1例患者失访并被排除在外，RA组3例患者和GA组2例患者因输尿管通路鞘管置入失败而转为微型经皮肾镜取石术（PNL）。RA 组患者因漏斗部-肾盂角急、漏斗部狭窄导致无法触及结石而转为 mini-PNL 手术的患者被排除在研究之外。
两组患者在年龄、性别、ASA评分、结石大小及定位、手术部位或既往RSS史等方面均无差异，患者术前资料见表1。
RA组平均手术时间较长，但差异无统计学意义（I组59.2±19.6分钟，II组53.8±21.7分钟，p=0.186），GA组平均透视时间为0.3±0.6分钟，RA 组为 0.4 ± 0.9 分钟（p = 0.229）。组间的平均住院时间相似。就 NCCT 1 个月就诊时的结石清除而言；106 名患者中有 86 名完全清除，并且两组间无显着差异（GA组77%，RA组86.7%）。在监测手术生命体征过程中，RA组3例出现心动过缓，与GA组相比有显着性差异（p = 0.041). 此外，RA组有2例患者出现粘膜撕裂，1例患者出现轻微出血，但在手术过程中视野可以正常手术。GA组没有观察到并发症（p = 0.041) (T-2）。
GA 和 RA 组的术后静态 VAS 评分在第 3 小时分别为 2.3 ± 1.6 与 2.7 ± 1.7、第 6 小时为 1.6 ± 1.8 与 2.2 ± 2.1、第 12 小时为 0.9 ± 0.9 与 1.3 ± 1.0、0.87 . 0.8 ± 0.9 ， 0.8 ± 0.9 ，术后静态 VAS 评分各组间无显着差异，此外，术后镇痛需求各组间无差异。GA组1例，RA组无明显并发症，RA组2例尿路感染需抗生素治疗，伴发热。术后 24 小时的满意率，显示组间结果相似。术后外科医生舒适度评估显示有统计学意义的结果有利于 GA 组（p = 0.001）。组间在 PACU 的停留时间相似（T）-3）。
讨论
在大多数文献 (5, 6, 8, 12) 的研究中，全身麻醉是 f-URS 的首选麻醉类型。RA 已被证明在 PNL 手术中治疗肾结石是安全有效的。然而，很少有研究评估了 GA 在 f-URS 期间的疗效。两种麻醉类型在手术成功率、并发症发生率以及患者和外科医生的舒适度方面各有优缺点。有效控制呼吸运动是 GA 的优势；然而，患者接受 RA 的患者出血并发症和血栓栓塞事件较少，手术时间较短，术后疼痛较少 (11). 因此，对于 f-URS 手术的推荐麻醉类型没有达成共识。
RSS 术后的疼痛会降低患者的生活质量并延长住院时间，并增加镇痛药的使用量和总成本。Tangpaitoon 等 (10) 评估了 RSS 期间麻醉类型对患者术后疼痛的影响，注意到那些与接受 GA 的患者相比，接受 RA 的患者在第 1 和第 4 小时的疼痛减轻（分别为 p <0.001 和 0.025）。Singh 等人（13）指出，在术后第一天，在 PNL 期间接受 RA 的患者疼痛减轻与接受 GA 的患者相比。然而，他们发现术后第二天的疼痛没有显着差异。Kim 等人 (14) 和 Cakici 等人 (12) 发现两种不同麻醉类型之间的疼痛程度没有差异RSS。在我们的研究中，我们发现 GA 和 RA 在接受 f-URS 手术的患者术后疼痛方面没有显着差异。根据我们的结果，RA 似乎是 GA 的可接受替代品，具有相似程度的术后疼痛。
肾结石患者治疗的主要目标是通过使用微创治疗方式以最小的发病率实现结石的完全清除。在我们的研究中，GA 组 77% 的患者和 RA 患者中 86.7% 的患者完全清除结石组。组间结石清除率无显着差异 (p = 0.215)。Zeng 等人 (15) 对 GA (n = 34) 和 RA (n = 31) 共 65 名患者进行了 f-URS ) ). 与我们的结果相似，他们的结石清除率在 GA 中为 70.6%，在 RA 组中为 67.7%，没有显着差异。在 Kim 等人和 Kuzgunbay 等人分别进行的两项研究 (14, 16) 中，在 GA 或 RA 下接受 PNL 的患者在结石清除方面没有检测到显着差异。根据文献，我们的研究也显示麻醉类型对结石清除率没有影响。
本次研究中，RA组黏膜撕裂和出血发生率分别为4.4%和2.2%，在围手术期并发症方面，两组间存在显着差异（p=0.041），我们强调这种差异是由于RA期间呼吸肌稳定性不足，因此手术中肾脏活动度增加导致碎石过程中激光聚焦困难。RA组心动过缓的发生率也明显较高。相比之下，曾等人（ 15) 发现 RA 和 GA 组在手术并发症方面没有显着差异，也没有由于肾脏活动增加引起的任何粘膜损伤。此外，他们发现 RA 期间心动过缓的可能性增加，但这种差异没有统计学意义。Karacalar 等al. (17) 发现了与我们的研究相似的结果，在两组术后呕吐和瘙痒的程度方面。然而，他们发现提高了 RA 组的患者满意度，而在我们的研究中，两组患者的满意度相似。
RA虽然具有住院时间短、血栓栓塞并发症少等优点，但也存在手术过程中自主呼吸和深吸气对手术野有影响、不能抑制咳嗽和打喷嚏反射、不能阻止患者活动等缺点。在手术过程中，由于镇痛效果不佳，所有这些都会对手术过程中外科医生的舒适度产生负面影响。在 GA 中，消除这些缺点可以对人体工程学和激光聚焦等参数产生积极影响，从而提高外科医生的舒适度。本研究是首先研究评估外科医生的舒适度，发现 GA 组的舒适度明显更好。
本研究首次从成功率、并发症、手术舒适度等方面对f-URS病例的麻醉类型进行评估，但也存在一定的局限性。首先，患者体积相对较小。另外，麻醉类型对手术的影响该研究评估了术后前 24 小时内的疼痛，但未评估麻醉类型对经历疼痛的长期影响。最后，这两种麻醉类型的成本效益未评估，应成为进一步研究的重点。
综上所述，GA 和 RA 均是 f-URS 手术同样有效和安全的麻醉方法。然而，RA 组在手术过程中出现心动过缓和黏膜损伤的可能性显着增加，手术过程中外科医生的舒适度显着降低。但患者的感受未评价。
ABBREVIATIONS
| f-URS | Flexible Ureterorenoscopy |
| RSS | Renal Stone Surgeries |
| GA | General Anesthesia |
| RA | Regional Anesthesia |
| ASA score | American Society of Anesthesiologists Score |
| PACU | Postoperative Care Unit |
| VAS | Visual Analog Scale |
| PNL | Percutaneous Nephrolithotomy |
| SWL | Shock Wave Lithotripsy |
| URS | Ureterorenoscopy |