精神分析诊断：心理障碍在精神分析中的分类
心理障碍在精神分析中的分类
翻译：徐慧
原文出处：Samuel Lepastier, Dans Hermès, La Revue 2013/2 (n° 66), pages 102 à 103
在精神分析中，这个问题以一种特殊的方式被提出。病理学源于强调可呈现于所有个体身上的（某种）可识别的机制。诊断没有对无意识冲突的认识重要，因为后者让儿童神经症的构建成为了可能。精神分析家在每场会谈中的介入既是一个治疗的过程，也是一个查验工作假设的方法。这就是为何临床专题讨论成为优先参考的科学交流方式的原因：对“单一个案的一套（分析理解）方法”为人们所偏好，是因为相较于统计学研究，对一个病人的深入研究能够带来对无意识更多的认识。
精神分析的疾病分类有赖于在治疗过程中对从临床信号起源到心理机制的识别和分类。相较于精神病学，一方面，外显的紊乱不如重复的强迫重要；另一方面，对同质患者的测定是不适用的，但对评估精神病药物的疗效是必不可少的。恰好相反，完全相反，精神分析师，在“同等持续地”关注状态中，应该努力避免偏好任何特殊的材料以便仅仅确定自己在病人“自由联想”中的位置，（因为）在理想的情况下，这些自由联想是“不可分类的”。
弗洛伊德发展了神经症的理论及分类：一方面，他描述了新的临床实体（焦虑性神经症、恐怖性神经症、强迫性神经症、道德性自恋和道德性受虐狂）；另一方面，他将“当前神经症”（焦虑性神经症、神经衰弱及疑病症）——因病人当下现实生活受到干扰而引起，与“防御性神经症”进行对比，后者是对焦虑的防御，其症状可通过追溯到童年的无意识心理冲突进行解释。神经症是倒错的底片。癔症位于一个范式性的位置，因为神经症在整体上是与该疾病的比较而被定义：如果恐怖性神经症是一个焦虑性癔症，强迫性神经症便是其中的一个特殊变体。当前神经症及防御性神经症是“移情性神经症”，容易从治疗中获益，而“自恋性神经症”（精神病）则是其禁忌，因为（作为）进入无意识中必不可少的（条件）——移情性神经症（将过去孩童时期的图像及冲突都转移到分析家那里）不能呈现。自从精神病性移情的特点被更好地识别之后，“自恋性神经症”的概念便失效了。“症状性神经症”不同于“性格性神经症”及“命运性神经症”。
此外，弗洛伊德还于1905年提出了新的“性畸变”的疾病分类法：每一类都由对一个儿童性欲发展的固定而被决定，“性倒错”不再被看作是“堕落/退化”，而是被看作是固着于性交“准备阶段”的大孩子，与普通的成年人相反。该工作也是第一次将“同性恋（l‘inversion）”排除在倒错（perversion）领域外的工作，倒错（perversion）这个术语用以指“性成熟前”的异常性行为，不应该与”奸诈／邪恶／欺骗（perversité）”相混淆，后者是指智力的欺骗行为。
1953年，结构主义被拉康引入到精神分析之后，从而可为每个主体确认其心理结构（神经症、精神病或倒错）。从1970年开始，一些作者们强调那些不能从结构主义视角进行分类的障碍的重要性。从本质上讲，它们源自认同的早期伤害（自恋障碍、边缘障碍、仿佛性人格，假自我、无症状精神病、反社会倾向、正常病、创伤性病理、心身障碍（操作性思考[1]、本质性抑郁[2]）及上瘾和依赖状态（对他者的上瘾、厌食症的冷性精神病[3]、自恋型倒错）。
如今，精神分析家检验证明那些可以陪伴“新病人们”获得更好治疗进展的理论。当一个新的理论比之前的理论更让人满意的时候，前者会慢慢地淘汰后者——这个过程也从二者之间的交流——证明在具有民主职能的科学协会中重新组织精神分析人员合理性的东西——中获益。否则，风险并不能永远被避开，如同上一任国际精神分析协会会长奥托.科恩伯格在1996年所强调的那样，团体的盲从会牺牲掉创造力。
很多精神分析家也从事精神病学的工作，这并非没有给这个专业内的分类带来影响。在1968年的美国，DSM第二版是基于心理动力学的一些概念而构建的，这些概念还部分地保留在世界卫生组织的疾病国际分类中。1980年，DSM-III的出版是“无神论精神病学”的宣言，为精神病理学及医学临床求得了身份。为了与这个视角保持一致，癔症没有被给予任何位置，，它因此成为难以归类的，但它（实际上）从整体上规范了弗洛伊德的疾病分类学。尽管如此，DSM-IV，通过插入“防御机制”这个轴，重新引入了精神分析的概念。而一些精神分析家则从他们的角度出版了分类系统以弥补动力心理学在DSM中的不足。在法国，儿童及青少年精神障碍的法语分类（2000，2012）由精神分析家Roger Misès来推动。美国精神分析协会及国际精神分析协会于2006年出版了《心理动力学诊断手册》用以完善DSM。该手册重视病人主体经验的特殊性，此点在无神论的精神病学分类中是没有的。
对于该方法的支持者来说，宣告一个病人“治愈”并不意味着他的障碍消失了，而是通过参考量表项目上的评分，其得分可进入到“正常“范围，尽管病人还有一些抱怨。因此，这涉及到一个不用满足任何现存的科学准则的自我参考系统。在精神分析中，理想的正常状态不是症状的消失，而是主体在充分了解自己历史的情况下，摆脱重复及创造的能力能够得以提升，从而能够在冲动性需求与现实约束之间达到和谐。换句话说，治疗的方案是为了能够去爱、去工作。有两个评估方案是可实现的：一个是对结果的评估，一个是对过程的评估。如同Rolf Sandell的诊后病例的工作所确认的那样：治疗的效益随着时间而加强：一个病人，通过摆脱重复过程，逐渐地将他的投注变得多样化，而他实在的选择也变得更快乐。精神分析家乐意接受蒙田的格言：“仅仅计算经验是不够的，必须对其进行权衡、协调，必须对其进行消化和研磨才能总结出原因及结果”。
注释：
1 病人找不到语言表达自己的情绪及想法，仅关注身体症状
2未出现抑郁症者的自我批评及罪恶感
3 没有谵妄，病人自我封闭，有一些带给病人本身的危险。
译者简介：
法国巴黎七大精神分析与精神病理学博士，中国中山大学博士后，目前主要的研究方向为社区精神病学，精神分析在社区精神卫生工作中的应用等。曾主持“‘组织性心理治疗’在自闭症儿童社区融合教育中的应用”等研究课题，发表论文若干。
徐慧博士也从事精神分析的临床工作，目前已接受十多年的个人临床训练，并于2009年开始接受法国精神分析家的个人分析及督导并持续至今。在巴黎攻读博士学位期间，徐慧博士曾在多家医院、社区医疗康复服务机构等处工作实习，参与接待过包括儿童，青少年及成年人在内的神经症及精神病患者，拥有较为丰富的临床工作经验。回国后曾兼任某社区精神障碍康复机构督导。
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