中医妇科学——妊娠病（二）

1、患者，女，35岁，已婚，妊娠68天，双膝酸软，夜尿频多，无腹痛，无阴道出血，以往有3次自然流产史，舌淡嫩，苔薄白，脉沉弱。B超检查：宫内早孕，其他未见异常。治疗应首选

A.胎元饮

B.寿胎丸

C.保阴煎

D.圣愈汤

E.补肾固冲丸

2、患者，女，33岁，已婚，孕三堕三，头晕目眩，神疲乏力，心悸气短，舌质淡，苔薄白、脉细弱。治疗应首选

A.泰山磐石散

B.寿胎丸

C.肾气丸

D.安奠二天汤

E.补肾固冲丸

3、患者，女，29岁，已婚。妊娠中期出现腹大异常，胸膈满闷，呼吸急促，神疲肢软，舌淡胖苔白腻 ，脉沉滑，应首先考虑的是

A.子肿

B.子烦

C.子满

D.子痔

E.子晕

4、妊娠肿胀的主要证候，下列哪一项是错误的

A.妊娠数月，面目四肢浮肿

B.皮厚而色不变，随按随起

C.气短懒言，口淡而腻

D.食欲不振，大便溏薄

E.舌淡体胖，边有齿痕

5、肾虚型子肿的首选方是

A.真武汤

B.左归丸

C.五皮散

D.防己黄芪汤

E.右归丸

答案与解析

1、【正确答案】 E

答案解析：滑胎-肾气不足证-主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗；舌质淡，苔薄白，脉细滑尺脉沉弱；代表方：补肾固冲丸。

2、【正确答案】 A

答案解析：滑胎-气血虚弱证-主要证候：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色㿠白，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细弱-代表方：泰山磐石散。

3、【正确答案】 C

答案解析：妊娠5-6个月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者，称“子满”，又称“胎水肿满”。

4、【正确答案】 B

答案解析：子肿脾虚证-主要证候：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色黄白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短小，大便溏薄；舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润或腻，脉缓滑。

5、【正确答案】 A

答案解析：子肿-肾虚证-主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利；舌淡，苔白润，脉沉迟；代表方：真武汤。

细目五 堕胎、小产

要点一 概述

凡妊娠12周内胚胎自然殒堕者称“堕胎”，妊娠12-28周内胎儿已成形而自然殒堕者称“小产”或“半产”，分别相近于西医学的早期流产和晚期流产。

要点二 病因病机

发病机理主要是冲任损伤，胎结不实，胎元不固，而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下，多由胎漏、胎动不安发展而来。常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

要点三 鉴别诊断

本病诊断的关键是妊娠物是否完全堕出或产出，需与异位妊娠、葡萄胎相鉴别，经妇科检查、B超、后穹隆穿刺多可区分。

要点四 辨证论治

本病的治疗原则以下胎益母为主，若胎堕完全者应按产后处理，宜调养气血为主。

1.胎堕难留证

主要证候：妊娠早期，阴道流血逐渐增多，色红有块，小腹坠胀疼痛，成妊娠中晚期，小腹疼痛、阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，成有羊水溢出、继而阴道下血量多，或伴心悸气短、面色苍白、头晕目眩；舌质正常或紫暗，舌边尖有瘀点，脉滑或湿。

治法：祛瘀下胎。

方药：脱花煎或生化汤加益母草。

2.胎堕不全证

主要证候：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止、甚至出血如崩、腹痛阵阵紧逼；舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

治法：活血化瘀，佐以益气。

方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

要点五 预防与调护

堕胎、小产一旦发生，需立即到医院就诊，以防止大出血造成失血性休克。产后宜调畅情志、避风寒、慎起居、禁起居，增加饮食营养以助调补气血。

细目六 滑胎

要点一 概述

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”、亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”。

要点二 病因病机

滑胎的主要机理为母体冲任损伤和胎元不健。若母体脾肾不足，气血虚弱，或宿有癥瘕之疾，或孕后跌仆闪挫，伤及冲任均可导致胎元不固而致滑胎。先天禀赋不足，胎元不健，致使胚胎损伤或不能成形或成形易损、则发生屡孕屡堕、滑胎的病因临床常见有肾虚、脾肾虚弱、气血两虚、血热和血瘀。

要点三 诊断

1.病史

堕胎、小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎。诊断时注意其连续性和自然殒堕的特点。多数滑胎病人，往往发生在妊娠后的相同月份，但也有部分病人滑胎不在相同月份。

2.检查

(1)妇科检查

了解子宫发育，有无子宫肌瘤、子宫畸形及盆腔肿物等。

(2)实验室检查

查男女双方染色体。男子因诸多因素所导致的精子数目、活动力、畸形率的异常。女方查黄体功能、胎盘内分泌功能、ABO抗原、血清抗体效价、抗心磷脂抗体等。

(3)辅助检查

通过B超或子宫—输卵管造影观察子宫形态、大小，有无畸形、宫腔粘连、子宫肌瘤、盆腔肿物，宫颈内口情况。特别是大月份小产者更应重视是否存在宫颈机能不全情况，若宫颈内口达1.9cm以上者可诊断为宫颈内口松弛。

要点四 辨证论治

本病主要以滑胎者伴随的全身脉证作为辨证依据。根据有关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对原因辨证施治。治疗滑胎应本着预防为主，防治结合的阶段性原则。孕前宜以补肾健脾，益气养血，调理冲任为主；孕后即应积极进行保胎治疗，并应维持超过既往堕胎、小产时间2周以上，万不可等到发生流产先兆以后再进行诊治。对于滑胎病人应言明“预培其损'的重要性和孕后坚持用药的必要性。

1.肾虚证

(1)肾气不足证

主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕；孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗；舌质淡，苔薄白，脉细滑尺脉沉弱。

治法：补肾健脾，固冲安胎。

方药：补肾固冲丸。

(2)肾阳亏虚证

主要证候：屡孕屡堕；腰膝酸软，甚则腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄；舌淡，苔薄而润，脉沉迟或沉弱。

治法：温补肾阳，固冲安胎。

方药：肾气丸去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术。

(3)肾精亏虚证

主要证候：屡孕屡堕；腰酸膝软，甚或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结；舌红，少苔，脉细数。

治法：补肾填精，固冲安胎。

方药：育阴汤。

2.气血虚弱证

主要证候：屡孕屡堕；头晕目眩，神疲乏力，面色㿠白，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：益气养血，固冲安胎。

方药：泰山磐石散。

3.血热证

主要证候：屡孕屡堕；孕后阴道出血，色深红质稠，腰酸腹痛，面赤唇红，口干咽燥，便结尿黄；舌红苔黄，脉弦滑数。

治法：清热养血，滋肾安胎。

方药：保阴煎合二至丸加白术。

4.血瘀证

主要证候：素有癥瘕之疾，孕后屡孕屡堕；肌肤无华；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦滑或涩。

治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

要点五 预防与调护

对曾经发生过堕胎、小产者，应在下次受孕前做好全面检查，“预培其损”，避孕1年，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，做到未病先防。孕后宜保持心情愉快，消除忧虑和恐惧心理，勿过度劳累，孕早期禁止性生活，及早安胎。避免跌仆损伤，维护气血平和，使胎元健固。还要注意饮食营养，保证胎儿正常发育。遵守医嘱，用药保胎时间应超过既往堕胎、小产时间的2周以上，并做好围产期保健。

细目七 胎萎不长

要点一 概述

妊娠4-5个月后，孕妇腹形与宫体增大明显小于正常妊娠月份，胎儿存活而生长迟缓者，称为“胎萎不长”。亦可称为“ 妊娠胎萎燥'“妊娠胎不长”。

要点二 病因病机

本病的主要机理是气血不足以荣养其胎，而致胎儿生长迟缓。主要病因有气血虚弱、脾肾不足、血寒宫冷。

要点三 辨证论治

本病辨证以虚证为多。本病的治疗原则，当求因治本，去其所病，重在补脾肾、益气血，使其精血充足，则胎有所养。

1.气血虚弱证

主要证候：妊娠4-5个月后，腹形和宫体增大明显小于妊娠月份，胎儿存活，面色萎黄或㿠白，身体羸弱，头晕心悸，少气懒言；舌质淡嫩，苔少，脉稍滑细弱无力。

治法：补气益血养胎。

方药：胎元饮。

2.脾肾不足证

主要证候：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，腰膝酸软，纳少便溏，或形寒畏冷，手足不温；舌质淡，苔白，脉沉迟。

治法：补益脾肾，养胎长胎。

方药：寿胎丸合四君子汤。

3.血寒宫冷证

主要证候：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹冷痛，四肢不温；舌淡苍白，脉沉迟滑。

治法：温肾扶阳，养血育胎。

方药：长胎白术散加巴戟天、艾叶。

细目八 子满

要点一 概述

妊娠5-6个月后出现腹大异常，胸膈满闷，甚则遍身俱肿，喘息不得卧者，称“子满”，又称“胎水肿满”。

要点二 病因病机

子满多由脾胃虚弱，土不制水，水渍胞中所致，或因胎元缺陷，发展为畸胎。

要点三 辨证论治

本病为本虚标实证，治宜标本兼顾，本着治病与安胎并举的治则，健脾消水而不伤胎。

主要证候：妊娠中期后，腹部增大异常，胸膈满闷，呼吸短促，神疲体倦，四肢不温，小便短少，甚则喘不得卧；舌淡胖，苔白，脉沉滑无力。

治法：健脾利水，养血安胎。

方药：鲤鱼汤加黄芪、桑白皮或当归芍药散。

细目九 子肿

要点一 概述

子肿又称“妊娠肿胀”，其主症是妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。

要点二 子气、皱脚、脆脚的含义

1.子气

自膝至足肿，小水长者。

2.皱脚

两脚肿而肤厚者。

3.脆脚

两脚肿而皮薄者。

要点三 病因病机

此病多发生在妊娠5~6月以后，此时胎体逐步长大，升降之机为之不利，若脏器本虚，胎碍脏腑，因孕重虚。因此，脾肾阳虚、水湿不化，或气滞湿停为妊娠肿胀的主要发病机理，脾肾两脏功能失常往往互相影响，或相继出现。

要点四 辨证论治

妊娠肿胀的治疗应本着治病与安胎并举的原则，以运化水湿为主，适当加入养血安胎之品，慎用温燥寒凉、峻下、滑利之品，择用皮类利水药，以免伤胎。

1.脾虚证

主要证候：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色黄白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短小，大便溏薄；舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润或腻，脉缓滑。

治法：健脾利水。

方药：白术散加砂仁。

2.肾虚证

主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利；舌淡，苔白润，脉沉迟。

治法：补肾温阳，化气利水。

方药：真武汤或肾气丸。

3.气滞证

主要证候：妊娠3~4月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起，胸闷胁胀，头晕胀痛；苔薄腻，脉弦滑。

治法：理气行滞，除湿消肿。

方药：天仙藤散或正气天香散。

细目十 子晕

要点一 概述

子晕又称“妊娠眩晕”，是指妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主症，甚或眩晕欲厥，称“子晕”。子晕有轻重之分，若发生在妊娠中后期，多属重证，往往伴有视物模糊、恶心欲吐、头痛等，多为子痫先兆。

要点二 病因病机

本病发生的主要机理是阴血不足、肝阳上亢或痰浊上扰。脏气本虚，孕后精血下注养胎，阴分必亏，阴不潜阳，肝阳化火生风；或妊娠中期后，胎体渐大，影响气机升降，气郁犯脾，脾虚湿聚，化为痰浊，肝阳夹痰浊上扰清窍。阴虚肝旺、脾虚肝旺属子晕重证，尤应预防子痫的发生。

要点三 辨证论治

1.阴虚肝旺证

主要证候：妊娠中后期，头晕目眩，视物模糊，耳鸣失眠，心中烦闷，颜面潮红，口干咽燥，手足心热；舌红或绛，少苔，脉弦数。

治法：育阴潜阳。

方药：杞菊地黄丸加石决明、龟甲、钩藤、白蒺藜、天麻。

2.脾虚肝旺证

主要证候：妊娠中晚期，头晕头重目眩，胸闷心烦，呕逆泛恶，面浮肢肿，倦怠嗜睡；苔白腻，脉弦滑。

治法：健脾化湿，平肝潜阳。

方药：半夏白术天麻汤加钩藤、丹参、蔓荆子。

3.气血虚弱证

主要证候：妊娠后期头晕目眩，眼前发黑，心悸健忘，少寐多梦，神疲乏力，气短懒言，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细弱。

治法：调补气血。

方药：八珍汤加首乌、钩藤、石决明。

要点四 预防与调护

1.调情志，保持心情舒畅，勿受精神刺激。

2.禁辛辣，宜服高蛋白、维生素类及富含钙、铁等营养丰富的食物，低盐饮食。

3.注意休息，充足睡眠，安静环境，左侧卧位。

4.测体重、血压、胎盘功能及尿蛋白。

细目十一 子痫

要点一 概述

子痫又称“子冒”“妊娠痫证”，其主症是妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”。

要点二 子痫的诊断

1.病史

孕前可有或无高血压史、肾病史、糖尿病史、家族高血压病史；双胎、多胎妊娠，羊水过多，葡萄胎病史；子痫病史等。

2.临床表现

妊娠后期，或正值分娩时，或分娩后，忽然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，角弓反张，须臾醒，醒复发，甚或昏迷不醒。或者在先兆子痫的基础上出现抽搐昏迷症状为子痫。

3.检查

妊娠前或妊娠20周前可有或无高血压史，妊娠20周后血压升高到18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，或较基础血压升高4.0kPa(30/15mmHg)，伴蛋白尿、水肿即可诊断为子痫前期。

要点三 急症处理原则

一经确诊，立即住院治疗，积极处理。治疗原则为解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿、适时终止妊娠，中西医配合抢救。