类风湿关节炎从“寒”治?还是从“热”治?
1
“湿、热、瘀”病机理论的提出
2
“湿、热、瘀”病机理论精要
图 1 类风湿关节炎 “湿、热、瘀”病机示意图
01
“湿”为之首
“湿、热、瘀”病机理论认为,湿邪黏滞,阻滞气机,导致关节肿胀,迁延不愈,是RA的首要病机。湿浊痰饮是异常津液的统称。湿邪分为外湿、内湿,外湿由外邪内侵机体而入、凝滞于经络脏腑,内湿则由过食肥甘厚腻、脾胃不化津液、内生湿浊,内湿、外湿多合而共犯机体。正如《临证指南医案·痹》所云:“从来痹证,每以风、寒、湿之气杂感,……由于暑暍外加之湿热、水谷内蕴之湿热。外来之邪著于经络,内受之邪著于脏腑”。
《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道”;《素问·至真要大论篇》亦曰:“诸湿肿满,皆属于脾”。因此,“湿”为之首有两层内涵:第一层是湿阻经络气血津液,是导致肢体关节筋脉痛、肿、迁延不愈的病理因素;第二层是脾胃不和是湿邪淫溢的根本内因,RA论治同时需注重顾护脾胃。
湿邪是RA的首要病因,如《神农本草经》曰:“痹,湿病也”;日本学者指出,“湿”是RA最具影响力的气候因素;有学者对9494篇文献归纳总结后得出“湿”是RA的核心病理要素。此外,国医大师路志正尤擅从脾胃论治痹病,治疗RA时重视湿邪,将调理脾胃作为关键。在中医药的辨证治疗当中,对“湿”这一邪气特点的深刻把握,有助于临证选方用药之时拓宽思路和提高疗效。
02
“热”为之渐
在RA活动期,出现发热、关节肿痛、皮色发红、口苦、尿赤等表现皆属于热象。“湿、热、瘀”病机理论认为,随着邪气滞留,导致局部关节筋脉气机不畅、郁积化热、迫血旺行,出现红、肿、热、痛等滑膜炎表现,是外邪入里渐变的病理过程。
《素问·痹论篇》云:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”《圣济总录》言:“盖腑脏壅热,复遇风、寒、湿三气至,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故痹然而热闷也。”现代人摄入营养充足,是为“阳气多”“腑脏壅热”的体质内因,在RA发病后随着经脉郁滞、气机不畅,逐渐出现“阳遭阴”的化热病理改变。而同时RA热证也是RA疾病过程中的转折点,RA良好的病情改善及预后取决于“热”能否在早期得到有效控制,故积极预防可防止“热胜蚀骨”的出现。
有学者指出,瘀热病机是RA活动期的主要矛盾,主张RA活动期从“热”论治。“湿、热、瘀”病机理论认为,“热”反映了病进之渐、渐进之病,在RA发病过程中有着承前启后的地位,提示RA病情活动、疾病进展,更是积极治疗的“黄金时期”。故而早期诊断、早期治疗能更大程度地改善患者预后。
03
“瘀”为之终
瘀,说明了体内气血不通的状态,《叶选医衡》中“痹者,闭也,皮肉筋骨为风寒湿气杂感,血脉闭塞而不流通”即反映出RA疾病中后期病理产物(离经之血)的逐渐堆积。《血证论》亦言:“瘀血在经络脏腑之间,则周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞碍而痛,所谓痛则不通也”。正如《医林改错》中所谓的“瘀血致痹”“痹有瘀血”,二者相辅相成、互为因果。“湿、热、瘀”病机理论认为,瘀存在于痹病的各个类型。瘀阻经脉气血,久病入络影响脏腑精气运行,瘀血不去、新血不生难以修复受损筋骨,从而骨损致残、僵滞肿痛、活动不利,是导致本病难治性、致残性的因素之一,也是RA后期的主要病机。
3
“湿、热、瘀”病机理论临证发挥
01
RA低度活动期(2.6<DAS-28≤3.2)
以关节疼痛、肿胀、晨僵为主要表现,是为湿浊困阻、瘀热内蕴,当祛湿浊以振阳气、化瘀热以利血脉,可选用宣痹汤、当归拈痛汤、大秦艽汤、独活寄生汤等,药物可用秦艽、青蒿、茯苓、赤芍、萆薢、苍术、黄柏、当归、杏仁、蚕沙、青风藤等。
02
RA中高度活动期(DAS-28>3.2)
以多关节触热、红肿、疼痛、口苦、尿赤等为主要表现,是为湿热炽盛、瘀阻筋脉,当清热利湿以缓急、祛瘀生新以固本,可选用清热活血方、四妙丸等,药物多选用金银花、萆薢、丹参、莪术、青风藤、黄芪、土茯苓、牛膝、薏苡仁、忍冬藤、虎杖等。
03
RA缓解期(DAS-28≤2.6)
以关节肿胀、晨僵等为主要表现,是为湿阻气机、气滞血阻,当化湿健脾以标本通调、行气活血以消瘀散热,可选用二妙散、蠲痹汤等,药物可用黄柏、苍术、半夏曲、茯苓、陈皮、赤芍、羌活、姜黄、葛根、威灵仙、乌梢蛇、桑枝等。
04
RA骨破坏期
以关节肿胀、畸形为主要表现,是为痰瘀痹阻、湿热胶着,当化痰祛瘀以除顽痹、利湿清热以防新邪,可用双合汤、尪痹片、益肾蠲痹丸等,药物选用胆南星、桃仁、红花、白僵蚕、清半夏、地龙、没药、茯苓、土贝母等。
来源:刘蔚翔,姜泉. 类风湿关节炎 “ 湿、热、瘀” 病机理论探析.中医杂志,2020,61(24):2148-2153. 转载请注明出处。