『中医诊疗手册』第一章内科病证→消渴(糖尿病)

消渴病即现代医学中的糖尿病,现在已经成为我国癌症、冠心病之后对人们危害很大的一种疾病。其典型症状是多饮、多食、多尿、消瘦的“三多一少”病证。

消渴一名始见于《黄帝内经》。《素问·阴阳别论》日:“二阳结谓之消。”并指出“五脏皆柔弱者,善病消瘅”(《灵枢·五变篇》),“胃中热则消谷,令人悬心善饥”(《灵枢·师传篇》)。历代医家多从消辨治,对其病因病机论述甚详。如《外台秘要》援引《古今录

验》说:“渴而饮水多,小便数,有脂似麸片甘者,皆是消渴病也。”对本病的并发症也有很多记述。如合病痈疽,《诸病源候论·消渴病诸候》说:“以其病变,多发痈疽。”又说:“湿热相搏,所以生疮。”《备急千金要方》也说:“消渴之人,愈与未愈,常须虑有大痈。”

【病因病机】消渴病,古代医家根据本病的多饮、多食、多尿三个主症分为上消(口渴多饮)、中消(多食善饥)、下消(多尿如脂)。本病病候性质与肺、脾、肾三脏密切相关。如《圣济总录》所说:“原其本为一,推其标有三。”

本病主要由于热盛,肺、脾、肾之阴津亏耗所致,其病机是燥热与阴虚。《杂病源流犀烛》说:“三消,燥病也。”《临证指南医案》也说:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已。”上消病在肺、中消病在胃、下消病在肾,脾虚为其根本。

脾为后天之本,位于中焦,主运化输布,主统血、四肢肌肉,为气血生化之源,其功能是通过脾气的健运而实现的。脾的运化升清作用,即“脾气散精”。《素问·经脉别论》日:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四

布,五经并行。”可见脾气健运,饮食的消化、水谷精微的吸收与输布才能正常,脏腑、四肢百骸才能得养,如果酷嗜炙J博、醇酒厚味,损伤脾胃,则运化失职,输泄失度,酿成内热,消谷耗津,发为消渴。《素问·奇病论》日:“其人数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《丹溪心法》说:“酒面无节,酷嗜炙焯……脏腑生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁。”《医门法律》说:“肥而多嗜,醇酒厚味,孰为限量哉!久之食饮酿成内热,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈无已,而中消之病遂成

矣。”

脾病气虚,上不能散精于肺,肺津无以输布,则口渴多饮;中不能为胃行津液,胃燥热盛,则消谷善饥;水谷精微不能转输而下流,则多尿而甘;不能输布周身营养脏腑、四肢百骸等,则身体日渐消瘦。而成“三多一少”之症。故《医学心悟》说:“三消之症,皆燥热结聚也。”

先天不足,后天纵欲,损耗肾精,固摄无权,气不化水,发为消渴。《千金方》曰:“不自慎惜,快情纵欲……肾气虚竭……此皆由房室不节之所致也。”

临床症见烦渴多饮,消谷善饥,尿频数多,甜如膏脂,身体消瘦等。《素问·气厥论》曰:“肺消者,饮一溲二。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便亦一斗。”

【辨证用药】本病病机为阴虚不能制火,阴虚为本,燥热为标。根据《素问·至真要大论》“损者益之”“燥者濡之”的原则,滋阴润燥、健脾益气是本病根本治法。“甘先人脾”(《素问·至真要大论》),“脾欲甘”(《素问·五脏生成论》),甘味为补脾之正味,故治本病当以甘寒、甘凉、甘淡为宜,用药当凉而不寒、温而不燥、补而不腻之品,既健脾益气,又能滋阴生津。方如消渴方、二冬汤、六味地黄丸等。药如黄芪、人参、生地黄、山药、天花粉、五味子、葛根、沙参、麦冬、山茱萸等。近年又有医家主张加以活血化瘀之品,如丹参、当归、红花、益母草等。

方中人参补气健脾,益肺生津;黄芪补气健脾,固表止汗;生地黄、玄参滋阴凉血,清热生津;沙参、麦冬、石斛润肺生津,滋阴清热,养胃;五味子、山茱萸滋肾生津,固涩止汗;天花粉、山药清热生津,润肺止渴;葛根生津止渴,升阳健脾;知母、黄连清热泻火,滋肾润燥;久病人络,气血瘀滞,当用活血化瘀药,如丹参、当归、红花、益母草活血化瘀,通脉化滞。上述诸药,共收健脾益气、滋阴补肾、润肺止渴之功。

【典型医案】王某,男,54岁,干部。主诉多食易饥,口渴多饮、消瘦3个月。

3个月前始出现口干渴而多饮,饮食多而易饥,身体逐渐消瘦而多汗。3个月体重减轻8千克,近l周体检时血糖、尿糖均增高。血压l8.7/13.3kPa(140/100mmHg),血糖7.8mmol/L,尿糖(卅),x线平片示颈椎增生,心电图提示T波改变。诊断:高血压、冠心病、糖尿病。

由于胃热过盛,肺阴耗伤,肺津不布而成消渴病。治以健脾益肺、滋阴清热、止渴生津法。方用消渴方加减。

处方:天花粉30克,生地黄30克,山药30克,五味子15克,葛根30克,麦冬l5克,黄芪30克,山茱萸15克,玄参30克,女贞子15克,枸杞子15克,红花l5克,丹参30克。水煎服。

共服药40天左右,血糖5.7mmol/L,尿糖(一),临床治愈。

【附方】

消渴方(《丹溪心法》)  组成:黄连、天花粉、生地黄汁、藕汁、牛乳。功用:清热泻火,止渴生津。主治:肺胃热甚,消渴证。

二冬汤(《医学心悟》)组成:天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母、甘草、人参。功用:补气健脾,生津止渴,清热润燥。主治:气阴两伤、肺肾阴虚之消渴证。

六味地黄丸(《小儿药证直诀》)见“咳喘”。

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