心衰患者需要长期使用利尿剂，那么如何用好利尿剂呢？
特邀科普作者
任承潜
株洲恺德心血管病医院 心内科
容量过度是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因，在住院的心衰患者中容量过度达95%以上，减轻容量负荷是缓解症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，也是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
利尿剂是唯一能够控制心衰患者容量过度的药物，控制和缓解心衰患者的症状立竿见影，是标准治疗中必不可少的一个药物，利尿剂的应用贯穿于不同类别的心衰和不同阶段的心衰，因此用好利尿剂的作用显而易见。
心衰有急性和慢性之分，不同类别的心衰以及处于不同阶段的心衰患者容量状态各不一样，因此利尿剂种类的选择和剂量的选择也是各不相同，个体化使用利尿剂就尤为重要。那么，心衰患者如何用好利尿剂呢？接下来我们一一解答！
利尿剂根据作用部位可分为七大类：
▼1 碳酸酐酶抑制剂
代表药物有乙酰唑胺，但是这个药物利尿效果很弱，心衰指南没有推荐这个药物。
▼2 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
主要药物有达格列净、恩格列净和卡格列净，这类药物本来是治疗糖尿病的药物，但同时具有利尿、改善心脏能量代谢和改善心脏重构的作用，成为近两年来炙手可热的“跨界大明星”。
▼3 袢利尿剂
常用的药物呋塞米、托拉塞米、布美他尼等，在心衰治疗中是一线首选利尿剂，适用于有明显水肿或伴有肾功能受损的患者。利尿作用与剂量相关，白蛋白低和肾功能不全时会影响襻利尿剂的作用。
▼4 噻嗪类利尿剂
常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等，但这类药物利尿作用相对较弱，适用于心衰比较轻、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，一般在襻利尿剂效果不佳时加用。
▼5 醛固酮受体拮抗剂
这类药物在心衰指南中不再作为利尿剂推荐，推荐的剂量为每天20-40mg，主要起到抗心肌纤维化的作用，改善心衰患者的预后。
▼6 表皮钠通道抑制剂
代表药物为阿米洛利，这类药也是心衰指南推荐药物，但排尿效果很弱，临床很少应用。
▼7 血管加压素受体拮抗剂
代表药物为托伐普坦，用于血钠低的患者或者前述利尿剂效果差者，同时也适用于肾功能不全的病人。
▼3
当使用利尿剂后水肿消失，一定不能停用全部利尿剂，否则排出的水分很快就会回来。一旦病情控制，即以最小有效剂量长期维持，在长期维持期间，每天进行体重、尿量的监测及书写心衰管理日记是非常有必要的，根据监测的情况随时调整剂量，切记不能自行停药。
▼1
3天内体重增加2公斤以上或每天体重的增长达到1公斤以上提示容量已经明显超标，需要加大利尿剂的用量直至体重维持到平时病情稳定时的体重。
▼2
利尿剂可引起肾功能损害、电解质紊乱，联用ACEI或给予保钾利尿剂特别是螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失，用药过程中应监测血压、电解质及肾功能。
▼3
噻嗪类利尿剂易导致血尿酸升高，容易诱发痛风发作，故高尿酸或者痛风病人应慎用。
▼4
心衰病人长期胃肠道淤血，食欲较差，营养吸收障碍，血浆蛋白浓度降低，不能把组织间隙的水分吸收到血管里，出现下肢或胸腔，腹腔等部位积液，因此心衰患者平时应增加蛋白质的摄入。
▼5
心衰患者大量排尿后容易出现低血压，当收缩压＜90mmHg时，如果没有淤血的症状及体征，利尿剂应减量，若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂的剂量，如硝酸酯、普利类或沙坦类等。
总之，要想控制心衰，维持心衰患者容量平衡是控制病情的关键，利尿剂必不可少，应分层次、分阶段、个体化使用利尿剂，不能矫枉过正，但也不能因噎废食，关键时刻寻求专业医生的指导能事半功倍。