高建忠.读方用方笔记（四0）临证谈理中丸

陈修园在《医学三字经》血证第十说：血之道，化中焦，本冲任，中溉浇，温肌腠，外逍遥，六淫逼，经道摇，宜表散，麻芍条，七情病，溢如潮，引导法，草姜调，温摄法，理中超，凉泻法，令瘀销，赤豆散，下血标，若黄土，实翘翘，一切血，此方饶。

甘草干姜汤如神，或加五味子二钱，加五味子收敛，甘草干姜汤加五味子，在《血证论》里说甘草干姜汤是这样组成的：炙甘草三线，炮姜二钱，五味子一钱。凡阳虚脾不摄血者，应手取效。加用五味子，是基于“五味收敛肺气，使不上逆，以止气者止血。”

甘草干姜汤的比例是三、二、一，以甘草的量最大，五味子的量最少。凡阳虚脾不摄血者，这应该用补中益气汤（黄芪15g、人参(党参)15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g。）吧，凡气虚加阳虚，又脾不摄血，那就是补中益气汤合甘草干姜汤这样就变成了补中益气汤合理中汤。

凡气虚脾不摄血者，还有一张方子归脾汤【白术、当归、白茯苓、炒黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各一钱(各3克)，木香五分(1.5克) ，炙甘草三分(1克)，人参一钱(3克)。】，归脾汤是治疗气虚的基础上还有血虚。

上面的甘草干姜汤，补中益气汤，归脾汤这三张方子都是治疗脾不摄血的。如果把甘草干姜汤再扩大的话就是理中汤。

加五味子是基于五味收敛肺气，五味子不但能收敛肺气，还能收敛肾气，他不单能让肺气不上逆，也可以让肾不下陷。也就是说，在上的出血，可以用五味子收敛肺气，在下的出血，可以用五味子收敛肾气。

在《岳美中医案集》中载有“回阳救逆法治疗鼻衄”一案:“阎××，男性，21岁，唐山市人，汽车司机。素患鼻衄，初未介意。某日，因长途出车，车生故障，修理三日始归家，当晚6时许开始衄血，势如泉涌，历5个小时不止，家属惶急无策，深夜叩诊，往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。

患者面如白纸，近之则冷气袭人，抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。

急疏甘草干姜汤（甘草9克，炮干姜9克）即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐起，能出语，衄亦遂止，翌晨更与阿胶12克，水煎日服2次，后追访，未复发。

用了甘草和炮姜各9克，血止了以后，第二天又在甘草干姜汤中加了12克的阿胶，继续服，后来，从些没有复发过，这就是甘草干姜汤治血证。只有我们对这些传统的用法特别熟悉的时候，碰到这种病证，我们才能马上用得上。

如果对这种用法不熟悉，那么我们碰到了该如何辩证？面如白纸，冷气袭人，抚之不温，问之不语，那这不得补气！不得温阳嘛！不得止血啊！那这个方子就开大了，开杂了。

岳美中老先生，肯定会辩证，看舌象，摸脉象，他肯定能辨出某一个证来，一但他辨出某过证来，估计就不是甘草干姜汤这个处方了，而应该是其他处方。当时岳老想到用甘草干姜汤来止血，就基于他的丰富经验，在脑子里马上就想到了。

陈修园的《医学三字经》传播是很广的，而近代的《血证论》传播也是很广的，我们总说中医的辨证论治是中医的特色，但是，中医的辩证论治不是中医的全部。临床的复杂远远要比辩证论治要复杂得多。

甘草干姜汤用了，衄血止了以后，接下我们应该如何处理？我们有很多不错的处理办法，岳老的后续处理是在甘草干姜汤中加了12克阿胶。

我们读岳美中医案的时候，读不出有多么稀奇古怪的东西，也没有多大气的东西，但是就能读到岳老的一种实在，这种实在每次读的时候都能对临床起到矫正作用，他的医案就是那么平实。说理也不玄，用药也不复杂。

说到阿胶，有人说是止血药，有人说是补血药，但是，实际上阿胶的第一作用是止血，第二作用是补血，岳老在这里用阿胶，当然也考虑了止血和补血的双重作用。