转氨酶升高没那么简单！这 8 种鉴别诊断你一定要掌握
血清氨基转移酶简称转氨酶，是一组催化氨基酸与α－酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查的的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），ALT 主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST 主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。ALT 主要存在于非线粒体中，80% 的 AST 主要存在于线粒体内，两者均位于细胞内。
正常情况下，二者血清中的含量很低，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增高，胞质内的 ALT 与 AST 释放入血，致使血中 ALT 和 AST 升高，然而 ALT 与 AST 升高又不仅仅局限于肝脏疾病。下面笔者针对转氨酶升高的鉴别诊断进行阐述。
病毒性肝炎
临床上碰到转氨酶升高的患者首先应想到病毒性肝炎。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。国内外学者发现并公开的病毒性肝炎的种类包括 8 种类型，分别是：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型、TTV 病毒以及 SEN 病毒。
病毒性肝炎主要表现为食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区疼痛、乏力、黄疸、发热、肝大、肝功能损害等，有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。各类急、慢性病毒性肝炎均可导致转氨酶升高，为明确转氨酶升高是否由病毒性肝炎引起，可予以不同肝炎病毒的抗原、抗体检查, 以明确是哪一类型病毒引起的肝炎。
肝外梗阻性疾病
转氨酶是由胆管排泄的，因此胆管梗阻可引起转氨酶升高，临床上引起胆管梗阻的常见的是胆管、胆囊、胰腺等疾病，比如胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、肝胆管结石、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆管扩张、壶腹周围癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌等。
上述疾病一般可通过彩超、CT、MRI 等检查加以区分和鉴别。
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脂肪性肝病
脂肪性肝病是以肝细胞脂肪过度储积和脂肪变性为特征的临床病理综合症，临床上根据是否长期过量饮酒分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。
非酒精性脂肪性肝病包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化以及肝硬化，是我国最常见的慢性肝病之一；临床上有乏力、上腹部不适、肝区隐痛等非特异性症状，实验室检查可有转氨酶升高，通常以 ALT 升高为主。
酒精性脂肪性肝病是长期饮酒导致的慢性肝病，初期表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。临床上表现为乏力、食欲不振、右上腹不适、恶心、呕吐等，70%～80% 的患者转氨酶升高。
超声检查是诊断脂肪性肝病的重要手段，确诊率高达 70%～80%；肝/脾 CT 平扫密度比值 ≤ 1 可明确脂肪性肝病的诊断，肝穿刺活检是确诊脂肪性肝病的主要方法。
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药物
临床上很多药物都可引起转氨酶升高, 有报道在用药 12 小时后即可出现转氨酶升高的情况。常见的引起转氨酶升高的药物有：
1. 抗结核药：雷米封、呲嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福平、异烟肼等；
2. 解热止痛药物：羟基保泰松、氨基比林、消炎痛等；
3. 抗菌药物：庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、四环素、磺胺类、氯霉素、两性霉素 B 等；
4. 精神类药：如鲁米那、氯丙嗪、丙咪嗪等；
5. 抗肿瘤药物：环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等；
6. 降糖药物：氯磺丙脲、甲磺丁脲、甲磺丁脲等；
7. 降脂药物：他汀类（辛伐他汀等），贝特类；
8. 抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶等；
9. 激素类：已烯雌酚、睾丸酮、甲基睾丸酮等；
10. 其它：如麻醉药甲氧氟烷；利尿药氯噻嗪等；锑化合物等。
对药物性肝损害的病人要全面询问药物使用的时间长短、剂量等。根据血清特异性抗原或抗体除外病毒性肝炎，通过影像学检查了解肝内阻塞和有无脂肪肝存在，或停药观察，用护肝药物，若症状缓解，可诊断药物性肝损伤。
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寄生虫疾病
血吸虫、阿米巴原虫、华支睾吸虫等的感染均可造成转氨酶升高，对于这些寄生虫感染，必须查到感染的虫体、虫卵，加上转氨酶升高，则可明确诊断。
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病毒或细菌感染
细菌：肺炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等细菌引起的肝脓肿、败血症等。一般来说诊断不是很困难，通过血培养明确原发感染灶，通过肝功能检查明确是否存在转氨酶升高，通过血清学抗体、影像学检查排除其他疾病，可明确诊断。
病毒：疱疹病毒、水痘病毒、EB 病毒、巨细胞病毒等感染均可引起转氨酶升高。疱疹病毒、水痘病毒等感染因有典型的皮疹容易诊断, EB 病毒、巨细胞病毒等感染则需要通过病毒特异性抗体检测来明确诊断。
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自身免疫性肝病
自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。临床上表现为乏力、腹胀、皮肤瘙痒、纳差、黄疸等。肝功能检查表现为转氨酶轻至中度升高。确诊主要依靠肝穿刺活检。
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其它系统疾病
如心力衰竭、心肌梗死、大面积烧伤、呼吸衰竭、甲状腺功能亢进症、尿毒症、系统性红斑狼疮等均可发生转氨酶升高, 应引起大家注意。一般通过特异性抗原抗体检查、心电图、影像学等检查，可加以区分。
当然临床上遇到转氨酶升高的患者并没有那么简单，需要临床医生开阔思维、抽丝剥茧寻找真正的病因。
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参考资料：
1. 内科学（第八版），人民卫生出版社，葛俊波，徐永健主编。
2. 诊断学（第八版），人民卫生出版社，万学红，卢雪峰主编
3. 王继尧，王乐斌，刘峰. 转氨酶升高的鉴别诊断 [J]. 淮海医药，1999，17（2）：75.