中医对咳嗽的认识及辨证治疗
咳论篇第三十八
黄帝问曰:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。帝曰:愿闻其状。岐伯曰:皮毛者,肺之合也;皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。五脏各以其时受病,非其时,各传以与之。人与天地相参。
故五脏各以治时,感于寒则受病,微则为咳,甚则为泄为痛。乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之。
帝曰:何以异之?岐伯曰:肺咳之状,咳而喘,息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两肤下满。脾咳之状,咳则右胁下痛、阴阳引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。帝曰:六腑之咳奈何?安所受病?歧伯曰:五脏之久咳,乃移于六腑。脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出。肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗失。心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失。肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮。此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也。
帝曰:治之奈何!岐伯曰:治脏者,治其腧;治腑者,治其合;浮肿者,治其经。帝曰:善。
咳嗽是独立的病症,又是肺系多种疾病的一个症状,是秋冬季常见病症。“有声无痰称为咳,有痰无声称为嗽,有声有痰称为咳嗽。”六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺至肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
中医认为其病因病机较为复杂,临床必须详审病机分型辨治,才能尽快地治愈。用中成药时,必须证、药相符才能功效显著,药到病除,否则无效甚或加重病情。
我们现在中医所说以咳嗽为主要表现的一类疾病,相当于现代医学中急性或慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等。
病因病机概说
《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述。
《素问欬论篇第三十八》:“黄帝问曰:肺之令人欬,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人欬,非独肺也。”,强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,皆能致咳。
五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,咳嗽不止于肺,亦不离乎肺。
分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称:五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。
《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。
论治
1、《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲,外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
2、赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺,而在于脾,不在于脾,而反归于肾”。
3、王纶《名医杂著·论咳嗽证治》:“治法须分新久虚实,新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之;久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之,则治虚治法也。”
4、虞抟《医学正传》:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈;枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”。
5、俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳之法。
6、《临证指南医案》:风——辛平解之;寒——辛温散之;暑——微辛微凉,苦降甘淡;湿——理肺治胃;火(温热)——甘寒。
病因
一、外邪袭肺
1、六淫(烟尘、异味气体)→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏,失于宣降→咳嗽
2、条件:
内因——起居不慎,寒温失宜,过度疲劳——卫外功能减退、失调。
外因——天气冷热失常,气候突变。
3、以风邪为先导:挟寒—风寒;挟热—风热;挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳,风寒为主”(张景岳)《河间六书。咳嗽论》:“寒、湿、燥、暑、风、火六气,皆令人咳”。
二、内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽。
1、他脏有病及肺:
① 嗜好烟酒→熏灼肺胃;过食辛辣肥甘炙博→痰热;饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽。
② 情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
2、肺脏自病:肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽。
病机
一、病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾。
1、病位在肺——外感、内伤咳嗽,均累及肺脏受病,致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书·咳嗽》:“咳证虽多,无非肺病”。肺主气,司呼吸,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最宜受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
2、“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺,他脏有病及肺亦可导致咳嗽:肝火犯肺,或脾失健运,痰湿蕴肺,皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。
二、基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。
三、病性及病理转归
1、外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺,肺气雍遏不畅——病理因素——风、寒、暑、湿、燥、火(风寒为多);外邪不能及时外达——风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
内伤咳嗽——邪实与正虚并见。
他脏及肺——多因邪实导致正虚:肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰;痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。
肺脏自病——多因虚致实:肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳;肺气亏虚→肃降失司→气不化津,津凝为痰→气逆于上。
2、病理因素——痰与火。
痰——寒痰、热痰;火——实火、虚火。痰与火可互为因果,相互转化:痰浊郁而化热→火;火邪炼液为痰→痰。
3、外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化:
外感咳嗽——迁延失治,邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤咳嗽。
内伤咳嗽——肺脏有病,卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽。
4、转归预后:
外感咳嗽——病浅——易治;燥、湿——缠绵(湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽;燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽:“燥咳每成痨”)
内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深——难取速效。
痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”→痰饮咳喘。
肺阴亏耗——延误失治→劳损。
一般而言,咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应加警惕。
后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀。
诊查
一、诊断依据
1、咳嗽有声,或咳吐痰液。
2、外感咳嗽起病急,可伴有寒热等表证;内伤咳嗽每因外感反复发作,病程较长咳而伴喘。
3、听诊可闻及两肺野呼吸音增粗,或伴散在干湿性罗音。
二、相关检查
1、血常规:急性期,周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉:增快。
2、肺部X线摄片正常或肺纹理增粗。
3、痰培养:确定病源微生物。
病证鉴别
一、咳嗽特点的鉴别
1、时间、节律:
咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽;
早晨咳嗽,阵发加剧,痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽;
午后、黄昏加重,或夜间咳嗽——肺燥阴虚。
2、性质、声音:
咳声洪亮有力——实证;
咳而声低气怯——虚证;
咳声嘶哑——燥咳;
咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽;
咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽;
咳声短促——肺燥阴虚;
3、加重与缓解因素:
饮食肥甘生冷加重者——痰湿;
情志郁怒加重者——气火;
劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒。
二、咳痰特点的鉴别
内容:色、质、量、味
咳而少痰——燥热、气火、阴虚;
痰多——湿痰、痰热、虚寒;
痰白、稀薄——属风、属寒;
痰黄而稠——属热;
痰白质粘——阴虚、燥热;
痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒;
咯吐血痰——肺热、阴虚;
脓血相间——痰热郁结成痈;
咳嗽,咯吐粉红色泡沫样痰,咳而气喘,呼吸困难——心肺阳虚,气不主血;
咯痰有热腥味,或腥臭气——痰热,味甜-痰湿,味咸-肾虚。
三、咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽——咳嗽为主要症状,不伴喘促。
咳喘——咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,因咳致喘,以咳喘为特点。
1、哮证、喘证
二者均兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现:
哮病:喉中哮鸣有声,呼吸气粗困难,甚则喘促不能平卧,发作与缓解均迅速
喘病:以气息言,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病,喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘,而喘未必兼哮。
2、肺胀
兼有咳嗽、咳痰,但有久患咳、喘、哮等病史,以胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等证为主要表现。病程长,缠绵难愈。
3、肺痨
咳嗽为其四大主证之一,以干咳,或痰中带血,或咳血痰为特征,常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
4、肺癌
常以咳嗽咳血为主要症状,多发于40岁以上的吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
辨证论治
一、辨证要点
1、辩外感内伤
外感内伤;
病史新久,新病,久病或反复发作;
起病缓急,病程短长;
兼证:常伴肺卫表证:恶寒、发热、头痛;
身无表证,可伴他脏见证;
病性,邪实,虚实夹杂。
2、辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥——实。
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火——邪实;
阴津亏耗——虚或虚中挟实。
二、治疗原则
1、分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺:
风寒—疏风散寒;
风热—疏风清热;
风燥——清肺润燥。
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正,标本兼顾:
痰——祛痰:寒痰——温肺化痰,热痰—清热化痰,湿痰—燥湿化痰。
火——清火(清热)——清肝火,泻肺热。
阴津亏耗——滋阴生津润燥。
2、分清轻重缓急
一般说来,外感咳嗽病位尚浅易治,但若兼夹燥、湿二邪,则较缠绵难愈易演变为内伤,治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主,待邪祛后以药丸慢慢调治。
3、病有治上、治中、治下之分
治上——治肺:温宣、清肃(直接针对咳嗽之主脏施治)。
治中——治脾:痰湿偏盛—健脾化痰;脾虚肺弱—补脾养肺。
治下——治肾:咳嗽日久,咳而气短——补肾。
4、注意审证求因
咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现,故治疗时不可一味“见咳止咳”,而须审证求因,针对病因病机而治,除以治肺(清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺)为主外,应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
5、治疗禁忌
(1) 注意审证求因,切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。
(2) 外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂,也当标本兼顾。
(3) 忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
分证论治
一、外感咳嗽
1、风寒袭肺证
(1) 症状分析
咽痒、咳嗽声重、气急——风寒束肺,肺气雍遏,不得宣通。
咳痰稀薄色白——寒邪袭肺,气不布津,津液凝聚为痰。
鼻塞流清涕——风寒上受,肺窍不利。
头痛,肢体酸楚,恶寒发热无汗——风寒外束,郁于肌表。
苔薄白,脉浮紧——风寒表象。
(2) 证机概要
风寒袭肺,肺气失宣。
① 治法:疏风散寒,宣肺止咳。
② 方药:三拗汤、止嗽散两方均能宣肺化痰止咳,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。
三拗汤——麻黄,宣肺止咳;杏仁,利肺降气;甘草,协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草,疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部,温润止咳;白前,降气祛痰。
③ 加减:咳嗽较甚——矮地茶、金沸草祛痰止咳;表邪较甚——防风、羌活;咽痒甚——牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重——辛夷花、苍耳子;挟痰湿(痰粘、胸闷、苔腻)——半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里郁化热(咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠,口渴心烦,或有身热)——生石膏、桑白皮、黄芩。
(3) 临证参考
① 治风寒咳嗽,既宜宣达,则滋润粘腻甘寒之药,在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药,若口味淡或微咸,涕清痰薄,误投次次类,既锢闭寒邪,又助长痰涎,令病毒难以疏散,留恋下去,演成久病。感冒风寒之咳嗽,最忌葶苈子,葶苈功能泻肺,性最猛悍。(《岳美中论医集》)
② 风寒客肺化热,而表未解(外寒内热)——解表清里。风寒化热——清法;风热化燥——润法。
2、风热犯肺证
(1) 症状分析
咳嗽频剧气粗,或咳声嗄哑——风热犯肺,肺失清宣。
咯痰不爽,痰粘稠或稠黄——肺热内郁,蒸液成痰。
喉燥咽痛,口渴——肺热伤津。
鼻流黄涕,头痛,肢楚,恶风身热——风热犯肺,卫表不和。
苔薄黄,脉浮数或浮滑——风热之症。
(2) 证机概要
风热犯肺,肺失清肃。
① 治法:疏风清热,宣肺止咳。
② 方药:桑菊饮。本方为辛凉轻剂,功能疏风清热,宣肺止咳。用于咳嗽痰黄,咽干,微有身热者。
③ 方解:桑叶、菊花、薄荷、连翘,疏风清热;桔梗、杏仁、甘草,宣肺止咳化痰;芦根,清热生津。
④ 加减:咳嗽甚者——加前胡、贝母、枇把叶;咽痛——加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍;表热较甚——加金银花、荆芥、防风;痰黄稠——加黄芩、知母、栝楼、山栀;风热伤络,鼻衄、痰中带血——加白茅根、生地;热伤肺津,口燥咽干——加沙参、麦冬;夹暑——合六一散、荷叶。
3、风燥伤肺证
(1) 症状分析
干咳,连声作呛——燥邪犯肺,肺失清润,肺气上逆。
咽喉干痛,唇鼻干燥,口干——燥伤肺津。
无痰或痰少而粘连成丝,不宜咳出——燥热灼津为痰。
痰中带血丝——燥热伤肺,肺络受伤。
鼻塞、头痛、微寒、身热——风燥外袭,卫表失和。
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数——燥热之象。
(2) 证机概要
风燥伤肺,肺失清润。
① 治法:疏风清肺,润燥止咳。
② 方药:桑杏汤本方清宣凉润,用于外感风热燥邪伤津,干咳,痰少而粘,口渴,身热头痛。
③ 方解:桑叶、豆豉,疏风解表,清宣燥热;杏仁、象贝,化痰止咳;山栀、沙参、梨皮,润肺生津。
④ 加减:表证较重——加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥;津伤较甚——加麦冬、玉竹;咽痛明显——加玄参、马勃;鼻衄——加生地、白茅根。
(3) 凉燥伤肺
症状——咳嗽,痰少或无痰,喉痒,咽干唇燥,头痛,恶寒,发热,无汗,苔薄白而干,脉浮紧。
治法——疏风散寒,润肺止咳。
方药——杏苏散加减:苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散;紫菀、冬花、百部、甘草以温润止咳。
(4) 临证参考
岳美中:对于干咳痰粘不爽之证,与燥咳稍异,也属难治。凡咳而痰不出者,肺燥胜而痰涩,燥则润,涩则疏,润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止;若不知痰涩当疏,则痰粘难愈。为此,自拟一方定名润肺汤,药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳,亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
二、内伤咳嗽
1、痰湿蕴肺证
(1) 症状分析
咳嗽反复发作,咳声重浊——痰湿上干,壅遏肺气。
痰粘腻,或稠厚成块,痰多易咳——脾湿生痰。
早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻物加重——脾运不健。
胸闷脘痞,呕恶——痰湿中阻。
食少,体倦,大便时溏——脾气不运。
苔白腻,脉濡滑——痰湿内盛之象。
(2) 证机概要
脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
① 治法:健脾燥湿,化痰止咳。
② 方药:二陈平胃散,三子养亲汤。前方燥湿化痰,理气和胃,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者。后方降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者。
半夏、茯苓——燥湿化痰——苍术。
③ 方解:二陈平胃散——(陈皮、甘草——理气和中——厚朴)
三子养亲汤——白芥子——温肺祛痰;苏子——降气行痰,使气降则痰不逆;莱菔子——消食化痰,使气行则痰行。加桔梗、杏仁、枳壳——宣降肺气。
④ 加减:寒痰较重(痰粘白如泡沫,怯寒背冷)——加细辛、干姜;脾虚——加党参、白术;兼有表寒者——加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六君子汤以资调理。
(3) 临证参考
痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延导致肺气虚寒,寒饮伏肺的咳喘。
又每因新感而致痰湿化热。若反复病久,肺脾两伤,可出现三方面的转归:痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮——寒饮伏肺——本虚标实;
肺脾气虚,阳气渐衰,甚至及肾——肺气虚寒——虚证咳嗽;
痰湿郁而化热——痰热郁肺。
2、痰热郁肺证
(1) 症状分析
咳嗽气息粗促,或喉中有痰声——痰热郁肺,肺失清肃。
痰多,质粘稠色黄,或有腥味,难咯——热蒸液聚成痰。
咯吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛——热伤肺络。
苔薄黄腻,质红——黄为热,腻为痰,舌红为津伤。
脉滑数——滑为痰,数为热。
(2) 证机概要
痰热壅肺肺,肺失肃降。
① 治法:清热肃肺,豁痰止咳。
② 方药:清金化痰汤本方清热化痰,用于咳嗽气急,痰黄稠厚,胸闷,身热。
③ 方解:桑白皮、黄芩、山栀——清泄肺热。贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓——止咳化痰。麦冬、知母——养阴化痰。
④ 加减:A 痰黄如脓,或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁;B 胸满、咳逆,痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄;C 痰热伤津(口干咽干,舌红少津)—加天冬、天花粉;D 痰中带血—加白茅根、藕节。
(3) 临证参考
要注意观察痰色和量的变化,判断痰、热比重,给予针对性治疗。
3.肝火犯肺证
(1) 症状分析
上气咳逆阵作——肝郁化火,上逆侮肺,肺失肃降。
咳时面赤,口苦咽干——肝火上炎。
痰少质粘,或如絮条,咯之难出——木火刑金,炼液成痰。
胸胁胀痛,咳时引痛——肝肺络气不和。
症状可随情绪波动而增加——肝郁火胜。
舌红或舌边红,苔薄黄而少津——火郁阴伤。
脉象弦数——弦主肝旺,数为热象。
(2) 证机概要
肝郁化火,上逆侮肺。
① 治法:清肝泻肺,化痰止咳。
② 方药:加减泻白散合青黛散。
前方顺气降火,清肺化痰,后方清肝泻火化痰。合之使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平。
③ 方解:青黛、海蛤壳——清肝化痰;青皮、陈皮——疏肝理气和胃;黄芩、桑白皮、地骨皮——清泻肺热;知母、粳米、甘草——补中养胃生津。
④ 加减:A 肝火旺——加山栀、丹皮、赤芍;B 咳甚——加海蛤壳、栝楼仁;C胸闷胁痛——加枳壳、郁金、丝瓜络;D 津伤口渴——加沙参、麦冬、生地、花粉;E 咯血——加大黄、丹皮、地榆;F 咳嗽日久——加百合、诃子、五味子以敛阴生津止咳。
(3) 临证备要
气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津,应适当配合清养肺阴之品。
4、肺阴亏耗证
(1) 症状分析
干咳、咳声短促——肺阴亏耗,虚火内灼,肺失濡润。
痰少粘白,或痰中带血——虚火灼津为痰,肺损络伤。
口干咽燥,或声音逐渐嘶哑——阴虚肺燥,津液不能濡润上承。
手足心热,午后潮热,颧红——阴虚火旺。
形瘦神疲——阴精不能充养。
舌红,少苔,脉细数——阴虚内热之证。
(2) 证机概要
肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。
① 治法:滋阴润肺,化痰止咳。
② 方药:沙参麦冬汤加减本方甘寒养阴,润肺生津。用于阴虚肺燥,干咳少痰。
③ 方解:沙参、麦冬、玉竹、天花粉——滋阴润燥;银柴胡、青蒿、鳖甲、扁豆、甘草——和养胃气;山药、茯苓、桑叶——清宣肺热;川贝、知母、杏仁——清肺润肠、止咳化痰。
备选方——二冬二母汤:麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮。
④ 加减:A 咳嗽较甚——加紫菀、冬花、百部;B 痰粘难咯——加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄芩;C 痰中带血——加丹皮、山栀、藕节、白茅根;D 潮热骨蒸——加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶。
(3) 临证参考
① 润肺汤(岳美中):沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、橘红、杏仁、贝母、栝楼。
② 虚劳咳嗽——参蛤三七散(岳美中)人参30g,蛤蚧4对,三七30g,研为细末,每次0.6g,日服3次,服时忌绿豆及大凉之品(岳美中)。
③ 阴虚之咳,养阴需兼收敛(李家振):“阳虚易补,阴虚难调”,余在临床中颇有此感。如阴虚咳嗽,予滋阴润肺止咳,方法切证,但疗效总不能尽如意。每遇阴虚咳嗽,则予养阴止咳之中兼以收敛,常用的收敛药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味,但粟壳应为必用之品。张锡纯曾说:“治虚劳咳嗽,用山药、枸杞、、地黄、玄参而不止者,加粟壳二三钱,可立见成效”。据临证所验,凡见干咳无痰或少痰,属阴虚肺气耗散而又确无表证者都可使用。
其他疗法
一、单方验方
1、宁嗽散桑白皮、紫苏各9g,细辛3g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g,为“诸嗽通用之方”。
2、久咳痰嗽方莱菔子、炒苦杏仁各等分,蒸饼丸如麻子大,每服三、五丸,时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。
3、百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。适用于阴虚久咳之证。
4、珍珠层粉60g,青黛少许,麻油调服,分8次服,1日2次,用于咳嗽气急。
5、金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g,加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
6、黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服,一日三次。适用于痰热咳嗽。
7、枇杷叶煎枇杷叶(包)、紫苏各9g,苦杏仁12g,大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂;再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右,过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂,分2次服。适用于外感咳嗽。
二、针灸
主穴:肺俞、合谷。
配穴:痰多配丰隆;咽痒而咳刺天突;胸膺憋闷刺内关、檀中;久咳体弱者,温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺,用泻法;内伤咳嗽用平补平泻,并可配合针灸。
三、贴敷
附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末,装瓶,先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右,使局部潮红,再将药粉一小撮放在穴位上,再用3cm*3cm医用胶布固定,隔日换药1次。若为久咳者,先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效,尤适用于小儿咳嗽。
预后转归
外感咳嗽——暴病——实——其病在肺——易于表散清肃——治疗较易,预后较好。但若发热不退,形衰神疲者——多预后不好。
内伤咳嗽——病久多虚——常迁延不愈——一般肺病轻而肾病重,脾居其中。若能及早治疗——多能痊愈;若失治误治,病久及肾,发为肺胀——治疗困难,预后差。
预防调摄
1、提高肌体卫外功能,增强皮毛腠理适应气候变化的能力;积极预防上呼吸道感染,防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。
2、改善环境卫生,消除烟尘和有害气体的危害,加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体,增强体质,提高抗病能力。
3、注意起居有节,劳逸结合,保持室内空气清新。
4、忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅,避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息,清淡饮食。多饮水,以利排痰。
5、内伤咳嗽,缓解期作长疗程的持续治疗,重点补益脾肾,取“缓则治其本”之义,补虚固本,以图根治。
名老中医经验
慢性支气管炎
胡建华:程门雪认为:“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有,温而兼清的亦有,纯热宜清的就很少”。故①病初发,咳喘并见者—小青龙汤,并与射干麻黄汤相配,以射干利咽喉,消痰涎,紫菀、冬花温肺化痰,加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣,,温肺化饮,可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小,每味1—1.5g,认为“上焦如羽,非轻不举,如用重剂,反而偾事”。②老人体虚,喘甚而咳轻,汗多—生脉散煎汤,化服《局方》牛黄丸1粒。③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义,用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子,加紫菀、冬花、苏子、杏仁。④咳喘痰多,舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。
岳美中:顽固性慢性支气管炎,经年不愈——固本丸:黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等,方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。
朱良春:余历年来对慢性久咳,除先针对病情,或燥湿化痰,或补益肺脾,或清润肺金之剂后,概予久咳丸治之,多收佳效。由五味子50g,婴粟壳600g,枯矾30g,杏仁72g组成,研极细末,炼蜜为丸,如绿豆大,每服10—15粒,1日2次,白糖开水送服。如有外感发热者,暂勿服。
陈泽林:在急性发作时,先父陈耀堂有一通用方:霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g,生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g,凤凰衣5g,鱼腥草、野荞麦根各30g,佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄;咯痰不爽—加枳实、淡竹茹;痰液清稀—加冬瓜子、白芥子;兼气喘—加炙麻黄、地龙;痰黄—加栝楼皮、大贝母。缓解期治本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服,也采用冬病夏治法:生熟地各15g,山药12g,山萸肉5g,巴戟天6g,仙灵脾、白术、党参、灵芝各9g。以上各药10倍量共研细末,再用鱼腥草30g,佛耳草15g,野荞麦根30g,煎汤代水泛丸。每服6g,日2—3次,服用3个月,于每年七八月间服用。
素问欬论篇第三十八:黄帝问曰:肺之令人欬,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人欬,非独肺也。
咳嗽的辨别
岐伯曰:皮毛者,肺之合也(皮肤与肺合作司呼吸作用),皮毛先受邪气,邪气以从其合也(邪气侵入其合作对象),其寒饮食入胃(吃寒冷冰食等),从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则内外合邪(外邪与饮食冷冰相合),因此客之,则为肺咳。
五脏各以其时(时——春、夏、秋、冬)受病,非其时,各传以与之(六经传变)。人与天地相参,故五脏各以治时(四时——春夏秋冬),感于寒则受病,微则为咳,甚则为泄为痛。乘秋,则肺先受邪。乘春,则肝先受邪。乘夏,则心先受之。乘至阴,则脾先受之。乘冬,则肾先受之。
五脏咳嗽的辨别:
①肺咳之状:咳而喘息有音,甚则唾血。
②心咳之状:咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。
③肝咳之状:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。
④脾咳之状:咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。
⑤肾咳之状:咳则肩背相引而痛,甚则咳涎,肾脉贯膈入肺中,故咳则肺俞相引而痛,肺肾皆积水也。故甚则咳涎、痰血、喉咙痒痒的咳、夜间咳、卧则咳。夜属阴,肺、肾皆阴,咳属虚咳,而不是感冒,气管发炎咳。
五脏久咳,乃移于六腑咳嗽。
①胃咳之状:咳而呕,呕甚则长虫出,因脾咳不已,则胃受之也。
②胆咳之状:咳则呕胆汁,因肝咳不已,则胆受之也。
③大肠咳之状:咳而遗矢屎,因肺咳不已,则大肠受之也。
④小肠咳之状:咳而失气,气与咳俱失,因心咳不已,则小肠受之也。
⑤膀胱咳之状:咳则遗溺,因肾咳不已,则膀胱受之也。
⑥三焦咳之状:久欬不已,则三焦受之。三焦咳则腹满,不欲饮食,此皆聚于胃;关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也。
咳嗽分清五脏六腑,更审咳嗽之因,有外感咳嗽、内伤咳嗽、瘀血咳嗽。
1、外感咳嗽:
(1)风寒咳嗽:咳嗽痰稀薄白,常鼻塞,流鼻涕,恶寒,头痛或骨节酸痛,舌苔白,脉数。
(2)风热咳嗽:咳嗽痰稠或黄痰,喀痰不爽,口干咽痛,流黄鼻涕,发热,汗出,恶风,头痛,舌苔薄黄,脉浮数。
(3)风温燥咳嗽:咳嗽少痰,或略有浊痰不易咳出,或痰中有血丝、咽干咽痛、唇鼻干燥,咳甚胸痛,初起有恶寒发热,苔薄黄,舌尖红,脉细数。
(4)风凉燥咳:咳嗽痰少或无痰,喉痒,咽干唇燥,头痛恶寒,发热,无汗,舌苔薄而干,脉浮紧。
(5)火热咳嗽:干咳,少痰或痰中带血,烦渴面赤胸胁疼痛,便秘,舌苔黄或红,脉洪数或弦数。
2、内伤咳嗽:
(1)脾虚痰湿咳嗽:咳嗽多痰,白而黏稠,胸脘作痛,食纳不佳,四肢乏力,舌苔白腻,脉濡滑。
(2)痰热咳嗽:咳嗽痰黄,稠而难排出,甚至痰中带血胸闷,口干口苦咽痛,舌苔黄腻或黄白相间,脉滑数。
(3)肝火犯肺:咳嗽气逆,咳则连声,甚至咳吐鲜血,或痰带血丝,胸胁串痛,性急易怒,烦热口苦咽干,舌苔黄少津,脉弦数。
(4)阴虚咳嗽:干咳无痰,或痰少不爽,口干舌燥,或见咳血,舌红少苔,脉细数。
(5)气虚咳嗽:咳嗽声低无力,气短(上气不接下气),痰多清希,神疲畏风、自汗、易于感冒,苔薄白、舌质淡、脉弱。
(6)阳虚咳嗽:咳嗽反复发作,痰涎清稀,头眩、心悸、畏寒,肢体沉重,兼小便不利,舌苔白润,脉沉滑。
3、瘀血咳嗽:
瘀血咳嗽时气逆,咳则连声时面呈紫色或红黑色,咳吐血块或瘀血,胸胁串痛,尤以左胸胁、期门穴痛,舌苔净或黄,脉洪大弦数或虚细濡溺。
治咳法则
咳嗽分外感咳嗽、内伤咳嗽,瘀血咳嗽,常以感冒为主要原因,各型咳嗽常单独而至;或互相杂合而至;或夹伤食、伤饮,或实症夹虚、或虚症夹实。大概不外乎虚则补之,实则泻之,寒则温之热之,热则寒之,实症易见效,虚证因精气亏损,难以速愈。
久咳成痨,外感治疗变成内伤、咳嗽痰血、胸痛、喘息哮吼之证,皆因责之于肺,治疗不当所造成。