文献查阅丨腰椎管狭窄患者手术和非手术治疗：丹麦国家临床指南

腰椎管狭窄症是神经脊柱外科常见疾病之一，也是中老年人的常见病。

图：椎管示意图

图：椎管结构

有研究表明，腰椎管狭窄是美国65岁以上接受脊柱手术患者最主要的原因。

日本的Ishimoto等人的研究则指出，日本一般人群中症状性LSS的患病率为10%（平均年龄66岁），并随着年龄的增长而增加。

腰椎管狭窄也是降低我国中老年人生活质量的常见原因！

图：椎管狭窄示意图

腰椎管狭窄只是一种病理性改变，是指椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄。

图A：中央椎管狭窄；图B：侧隐窝狭窄

1803年，法国解剖学家AntoinePortal观察到椎管狭窄。

图A：无狭窄；B：轻微狭窄；C：严重狭窄

1949年，荷兰神经外科医生verbiest首次用“stenosis”（狭窄）来描述。

图：狭窄

1954年，Verbiest对椎管狭窄症作了系统介绍，并首次描述了间歇性跛行的概念。

图：间歇性跛行

《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）》中对腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis ，LSS）的定义为：腰椎管狭窄引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。

Ammendolia等人研究发现，LSS导致的肢体问题还可能引起情感缺陷。

腰椎管狭窄症该怎么治疗呢？

2019年，Rikke Rousing，Rikke Krüger Jensen等的文章《Danish national clinical guidelines for surgical and nonsurgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis》（腰椎管狭窄患者的手术和非手术治疗：丹麦国家临床指南）总结丹麦国家临床指南中对65岁以上腰椎管狭窄患者手术和非手术治疗的建议，结果被发布在《European Spine Journal》。

目的

总结丹麦卫生部发布的丹麦国家临床指南中关于65岁以上腰椎管狭窄症患者的手术和非手术治疗建议。

方法

组织多学科工作组并根据推荐、评估、发展和评估等级（Grades of Recommendation， Assessment， Development， and Evaluation，GRADE）在指南中制定了不能通过现有临床指南或综述来回答的关于LSS非手术和手术治疗的10个（7项基于随机对照试验，3项基于专业共识）临床研究问题。

包括：两个非手术治疗LSS，分别是指导运动和脊柱手动治疗；5个关于药物治疗LSS 的问题，涉及扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片 类药物、肌肉松弛剂和神经源性止痛药的使用；最后3个问题涉及手术治疗的减压、融合以及术后康复。

问题及建议

Q1：是否应该建议LSS患者在有监护的情况下进行锻炼？

尽管没有证据表明锻炼活动有利于神经源性疼痛的治疗，但鉴于锻炼对健康的普遍益处，最后的建议倾向于锻炼，且建议将重点放在心血管运动。

Q2：LSS患者是否应该接受脊柱手法治疗？

指南不推荐主动采用人工治疗。

Q3：LSS患者是否应该服用扑热息痛？

缺乏证据表明其对神经源性疼痛有治疗效果，因此指南不推荐使用。

Q4：LSS患者是否应该服用非甾体类抗炎药（NSAID）？

缺乏证据表明NSAID对神经源性疼痛有治疗效果，因此指南不推荐使用。

Q5：LSS患者是否应接受阿片类药物治疗？

缺乏证据和不良反应的风险，指南不推荐。

Q6：LSS患者是否应给予肌肉松弛剂治疗？

缺乏证据表明其对神经源性疼痛有治疗效果，不推荐使用。

Q7：LSS患者是否应给予神经源性疼痛药物治疗？

经谨慎考虑，指南只建议在入院初期进行神经源性疼痛药物治疗，不推荐后期及长期使用。

Q8：在非手术治疗效果不足的情况下，是否需要进行手术减压？

若非手术治疗效果差，指南建议对 LSS 患者进行外科减压手术。

Q9：LSS患者手术除减压外，是否应接受固定融合？

指南指出融合手术仅适用于出现腰椎失稳的LSS患者。

Q10：手术后患者是否应该接受有监护的功能锻炼？

由于锻炼的一般好处和患者的偏好，指南建议更倾向于术后监督锻炼。

结果

1、丹麦国家临床指南建议对症状性腰椎管狭窄症进行手术减压。

2、除非出现腰椎不稳，否则不建议做固定融合。

3、尽管没有证据表明锻炼对缓解神经根性疼痛有益，但考虑其对全身健康的有益影响，因此指南建议患者手术前后均可进行监护下锻炼。

4、目前，尚没有证据表明手法治疗、扑热息痛、非甾体抗炎药、阿片类药物、神经源性镇痛药物、肌肉松弛剂对患者有益。因此，指南不建议做上述治疗。

图：结论

图：建议

参考文献：

1. Rikke Rousing，Rikke Krüger Jensen……European Spine Journal (2019) 28:1386–1396.

2. 腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年） ，中华医学杂志 2014年9月23日第94卷第 35 期上。

3、陈仲强……脊柱外科学，P363.