【李东垣：脾虚分3度3方】

脾胃病不仅在于脾胃自身病变互相转化，而且能导致心肺肝肾发病。

“脾位中央而灌四旁”。

“四旁”，就脾胃自身而言，是指四肢，脾主肌肉而实四肢。说明脾病多表现四肢无力，肌肉弛缓、拘急、消瘦或萎缩的病态。

如就脾与五脏之间而言，则脾胃病，不但是脾胃受病，而且涉及心肺肝肾，以至脏腑、经络的病变。

张介宾指出：“脾胃有病，自宜治脾。然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分在焉。

故善治脾者能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃而使食进胃强，即所以安五脏也。”（《景岳全书·论治脾胃》）。

阐明脾胃与心肺肝肾的关系在生理活动中互相关联，有直接的病机联系，也有间接的病机联系，不能分割对待。

兹就“脾胃虚实传变”作简要的叙述。

脾胃与四脏实证

一、心火亢盛，伤害脾胃

症见昏晕眩瞀，心烦失眠，面如火燎，五心烦热，知饥不食，咽干便秘。

病因“将息失宜，心火暴甚”，火灼胃阴，母病累子。

东垣谓：“心火亢盛，乘于脾胃之位，至而不至，是为不及也。黄连、黄柏、生地、芍药、石膏、知母、黄芩、甘草”，以救胃土的焦燥。

举例

高某某，男，70岁。

老夫少妻，常感烦热失眠，面赤唇麻，头昏且痛，脉弦大，舌质绛。

病者不介意，一日食羊肉面一大碗，头忽剧痛，手足抽掣，身热口噤。检查血压为240/120mmHg，诊断为高血压中风。

由于心火引动肝风，风火交煽，戕害脾胃。急当泻火熄风、清心活络以安脾胃。

用生地黄、麦门冬、川黄连、炒栀仁、生石膏、连翘芯、牡丹皮、双钩子、杭白芍、淡竹叶、鲜竹沥为剂连进，汹涌之势稍退。

大便闭结，加锦纹大黄数服，便通而诸症缓解。

二、肺不清肃，浊气攻胃

症见胸膈痞满，咳逆喘促，上气膹郁，痰粘食少，坐卧不宁，二便结涩。

本证多见老年胃气已衰，脾失输精之力，反成生痰之源；肺失清肃之能，反燥大肠之液，因而浊气在上，肺胃不降。

东垣谓：“肺金受邪，由于脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短，皮肤不能御寒，精神少而渴……人参、白术、白芍药、橘皮、青皮、黄芪、桂枝、桔梗、桑白皮、甘草、木香、五味子”，以降浊肃肺。

举例

章某某，男，62岁。

素嗜烟酒，长期咳嗽。近因气候转凉，哮喘不止，夜难安枕，咳甚痰稠，胸满喉燥，气息不匀，闻食欲呕。

察脉弦滑且数，舌苔厚腻。此由胃浊转输于肺，肺失治节，乏清肃之权，痰浊聚结反攻于胃。

乃仿东垣方意，用清肺降浊法：瓜蒌仁、旋覆花、代赭石、葶苈子、桑白皮、苦杏仁、生苡仁、赤茯苓、法半夏、广陈皮为剂，使胃浊降，肺气清，痰饮化，咳喘平。

患者年老气衰，脾元虚乏。服后，脉缓苔薄，食能辨味，咳喘平缓，然少气无力，以六君子汤加炙紫菀、炒桔梗、糯米炒麦冬、五味子，调理而安。

三、肝气郁实，阻遏胃机

症见胸胁苦满，胁痛噫气，呕逆善怒，口苦恶食，腹胀便溏。大抵肝喜条达，郁则生病，病必气滞血瘀。

东垣谓：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。甘草、白术、茯苓、柴胡、芍药、川芎、藁本”，即所以“以甘缓之”，“以辛泻之”。

举例

胡某某，男，49岁，有肝炎病史。

就诊时，腹形臌胀，胸痞噫气，右胁满痛，厌油恶食，睡眠不安，口苦头昏，面色黧黯，胸前有蜘蛛痣，大便溏薄，脉弦舌暗。

检査：脾机能亢进、中度肝硬化。可见肝气郁实，脾土受克，仿天士“肝逆犯胃”之治。

用疏肝助胃法：北柴胡、制鳖甲、紫丹参、杭白芍、炒枳壳、炒白术、川郁金、白蒺藜、炒麦芽、川楝子、广橘皮、炙甘草等味加减，连续服近百剂，食纳增进，面色润泽，诸症尽释。

四、肾水反侮，脾不制水

症见心悸吐水，四肢肿胀，腹满腰重，渴不思饮，足不任身，小便短少。因于肾关不利，水邪泛溢反侮脾土。

东垣认为，“肾水反来侮土，所胜者妄行也……涎唾多而恶寒，足痛不能践地，骨乏无力，腰脊背胛皆痛。干姜、白术、苍术、附子、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、川乌”，温土以制水。

举例

何某某，女，45岁。

病心悸泛恶，胃中嘈杂，面目四肢浮肿，小便不利，大便溏泻一日三五次，食入饱胀，头昏重，背恶寒，口干不欲饮水，脉沉缓，舌质淡薄白。

肾水偏盛，真阳不足，不能蒸津液化精微，津液反化为水饮，乘侮脾胃，损伤元气。

用东垣运脾制水法：白术、云茯苓、淡猪苓、炒泽泻、法半夏、广陈皮、川桂枝、生苡仁、服药后，得力于脾机健运，促使“水精四布，五经并行”而不悖，肿胀渐消，精神乃复。

脾胃与四脏虚证

一、心脾两虚证

心气虚，可以影响脾气虚，眩晕怔忡，纳呆失眠，胸中压闷，少气不足以息。

由于心阴不足，心阳无所依附，火不生土，脾胃气衰，导致心脾两虚，母子俱病，宗气失司，血不流畅。

东垣制人参芍药汤：人参、黄芪、当归身、白芍药、炙甘草、麦门冬、五味子；可配朱砂安神丸，以调理脾胃，安养心神。

举例

陈某某，男，50岁。

胸满短气，怔忡失眠，头昏目眩，舌质紫暗，食纳减少，精神困倦。

检查为冠心病，冠脉流量不足，心肌缺血。

“心主身之血脉”，“脾统血”，心脾之虚，则不足以运行气血于经络，流畅营卫，其血为痹。

法当益气和血、养心益脾，治以甘温：北黄芪、西党参、紫丹参、朱茯神、当归身、酸枣仁、炙远志、炒白术、川郁金、广橘皮、九节蒲、炙甘草。

服至五十余剂，冠脉流量有所改善，自觉症状消失，精神渐旺。

二、肺弱脾虚证

脾元不足，肺气必虚，短气喘息，胸中郁闷，四肢无力，语声低微，食欲锐减，自汗恶风。

证因脾胃先虚，肺卫不固，“肺合皮毛”，肺气虚则卫阳弱，故皮肤不任风引寒。此属虚劳不足之证，《金匮》言之颇详。

东垣制参术调中汤：黄芪、人参、白术、茯苓、炙桑白皮、地骨皮、橘皮、炙甘草、麦门冬、五味子，扶脾胃以保肺气。

举例

张某某，女，25岁，原有肺结核病史，食少体瘦。

适当秋令，牙龈出血不止，面色一时潮红一时晄白，五心烦热，口干咽燥，大便秘结，但不咳嗽，月经先期而少，病中更显消瘦。

察脉细数，舌质绛裂。此由胃阴亏虚，肺乏滋生之源。

法当培土生金，养胃滋肺：西党参、蒸白术、淮山药、百合、蒸苡仁、麦门冬、明玉竹、广陈皮、苦桔梗、炙甘草等味，以缓方图效。

三、肝郁脾虚证

由于肝虚气郁，郁而生火，火灼肝阴，肝脏自病；肝病妨脾，导致脾机阻遏，脘胀胁痛，面赤口渴，头旋目眩，乍烦乍恐，呕酸吐沫，大便溏滞。

因为肝虚木郁，脾运失畅，形成湿饮阻中、精气不布的病变。

东垣谓“木气既虚，火令不及，是所生者受病也，故所不胜者侮之，是以土乘木之分”，变为上热下寒之候。

东垣用补肝汤：柴胡、升麻、藁本、茯苓、炒曲、苍术、半夏、生姜之辛散为补。所谓“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”。

然而，火灼肝阴，肝虚自病，则非升柴苍藁姜夏一派辛燥劫阴之品之所宜。

举例

王某某，男，50岁。

胃痛连及两胁，呕吐酸苦涎水，心烦易恐，饮食不思，胃中灼热，便溏不畅，食后痛即发作，因此甚苦。

察脉象弦数，询之，原有胃病。断为肝虚胃实，脾机不利，“标实不去，本虚愈甚”。

“肝以疏为补”，师其法而反其方，即取疏肝养胃：杭白芍、当归身、川楝子、延胡索、淮山药、炒枳壳、广橘皮、酒柴胡、佛手柑、谷麦芽、珍珠母、炙甘草为剂，服之应手取效。

四、脾肾阳虚证

先由肾阳亏损，阴寒偏盛，肠鸣矢气，五更泄泻。病因肾阳不足，不能熟腐水谷，火不生土，脾肾同病。

东垣治脾胃虚寒，泄泻无度，食物不化，制扶脾丸（方见《兰室秘藏》）而用姜桂，实即温养脾肾。

举例

吴某某，男，37岁。

因感受寒湿过甚，“肾为寒水之脏”，“湿从下受”。寒湿伤肾，真阳湮郁，清气不升，以致水谷不化，泄泻不止，腰膝酸冷。

专用实脾无功，当用补火生土法：熟地黄（砂仁拌）、酒白芍、炒白术、云茯苓、西党参、补骨脂、煨肉蔻、熟附片、上肉桂、炙甘草、五味子组方而治验。

综上所述，脾胃与心肺肝肾的发病机理，不仅是消化系疾病问题，而且与各脏之间、各脏与各腑之间的病机相关。

我们在研究脾胃病程中，应从机体整体出发，特别是要研究“形神学说”在脾胃病中的具体反映和主要作用，从而观察和掌握辨证论治的规律。

升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤三方出于《脾胃论》, 皆为“甘温除热”之剂，温补、苦泻、升提乃制方之原则也, 亦开“甘温除大热”之先河。

火郁的治疗

（一）辨治心法

升阳散火①为通治，气虚补中益胃齐②。识得治火个中味，别赏一番新天地。

注:①升阳散火：即升阳散火汤，此方为火郁通治之方。②气虚补中益胃齐：补中，即补中益气汤；益胃，即升阳益胃汤。升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤，此三方为李东垣治疗火郁之效方，简称“东垣三方”。

（二）“东垣三方”

1.升阳散火汤

升阳散火汤是治疗慢性咽炎和感觉神经障碍的效方，为阳气遏型火郁证的代表方。过食寒凉或木郁土壅，胃阳被遏，阳气不能发散，或向外郁于体表，或向上郁于咽喉。笔者用东垣升阳散火汤，一是治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍，二是治疗火郁所致的慢性咽炎（似咳非咳，似痰非痰，咯声不断)，诸法不效者，疗效显著。

附：升阳散火汤治验

升阳散火汤治疗糖尿病周围神经病变

患者，女，55岁。双下肢烧灼感8年，伴大腿根部刺痛，静坐时明显，惧怕穿衣，夜间不能覆被，坐立难安，常以冰袋敷于下肢。舌淡苔白，脉沉细略弦数。诊断：火郁证。证属阳气郁遏。火郁发之，予升阳散火汤。柴胡9g，升麻6g，防风9g，羌活15g，独活30g，葛根30g，生甘草9g，炙甘草9g，白芍30g，党参15g。1个月后双下肢灼热减轻50％，刺痛轻60％。继加减调理愈。

升阳散火汤治疗慢性咽炎

患者，女，45岁。慢性咽炎病史5年。刻下：咽干、咽痒、咽灼痛、异物感，欲咳不出，干咳频频，劳累或闻异味后加重，影响工作和睡眠，伴鼻塞，口干口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。诊断：火郁证，火郁发之，予升阳散火汤加减。葛根30g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，独活15g，防风9g，西洋参6g，白芍14g，生甘草6g，炙甘草6g，桔梗15g。服14剂后，咽部症状明显减轻，夜间安睡。

升阳散火汤加治疗火郁案

患者，女，61岁。症见咽干、咽部异物感，伴耳鸣，口苦，急躁易怒，自觉眼耳鼻出火，上半身窜痛，日脱肛2～3次。舌红苔黄厚腻底滞，脉细弦沉弱。葛根30g，升麻9g，柴胡9g，羌活9g，独活15g，防风9g，淫羊藿15，枸杞子15g，党参15g，黄芪30g，鸡血藤15g，生姜15g。28剂后咽喉异物感及眼耳鼻出火减60％，急躁易怒、口苦及上半身窜痛症减80％，调方继服。

2.补中益气汤

为阳气虚型火郁证的代表方。

3.升阳益胃汤

介于两者之间，虚实夹杂，属阳气虚而湿热郁遏型火郁证。

附：升阳益胃汤治验

升阳益胃汤治疗血管炎案

患者，女，46岁。四肢、腹部发热感9个月，关节受凉即疼痛难忍，夜不能寐，夜重昼减。西医诊断：血管炎，予激素及免疫抑制剂治疗效果差。刻诊：气短乏力，纳差，苔厚腻，脉略滑偏弱。诊断：火郁证。证属气虚湿遏，治以益气化湿散火。方如下：党参9g，炒白术15g，生甘草15g，云茯苓15g，清半夏15g，白芍15g，黄连6g，泽泻15g，羌活15g，独活15g，生黄芪20g，柴胡9g，防风9g，生姜3片，大枣3枚。服6剂后，热除痛止，激素撤掉。

4.“东垣三方”鉴别要点

升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤，三方均治火郁，只是脾虚之程度不同而已。升阳散火汤，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒凉抑遏，而成火郁，以四肢发烫（自觉发烫，扪之未必烫）为辨证要点；升阳益胃汤，脾虚程度较前方重，脾湿胃热，以四肢发烫、苔黄厚腻为辨证要点；补中益气汤，中气下陷，以小腹坠胀、周身发热为辨证要点。如何辨识脾虚程度，临床上除一般性的脾虚症状外，笔者常以舌体为界定依据，舌胖即是轻度脾虚；舌胖大伴明显齿痕即是中度脾虚；舌胖大齿痕加小腹下坠，即是中气下陷。

温服与凉服

《难经》曰：“损其脾者，调其饮食，适其寒温”。

东垣根据疾病的性质，处以适当的方药，为更好发挥疗效，还常规定了方剂的温服与凉服。

如补脾胃泻阴火升阳汤与清暑益气汤后，都注以“大温服”。此二方皆为长夏湿热损伤元气而立，施以大温服法，助药力上升外浮，清阳四布，四肢百骸皆有所受，诸症自除。

书中霍香安胃散，“治脾胃虚弱，不进饮食，呕吐不待腐熟”，此为寒湿中阻，脾胃升降失常，所用藿香、丁香、人参、橘红四药，性具辛温，有化湿和中之功。

鉴于呕吐不待腐熟，东垣于方后云：“生姜一片，同煎至七分，和渣冷服，食前。”此为寒因寒用，冷服者，反佐以治。

用冷服者，尚有清胃散，“治因服补胃热药而致上下牙痛不可忍。”此处用冷服，协诸药以清胃火，又因其热而口渴喜饮，冷服可以从其欲。

由上可知，服汤适其寒温，就是顺应脾胃的生理与病理特点，因其所好而与之，因其性而取之。

欲其助药力升浮者，多取热服或温服；欲其助药力降泄者，多取微温或冷服；若寒热易其性，则升降易其气，这些都在东垣书中的各方服法下有所体现。

服药时间

服药应选择适宜的时间，在《内经》中早有记载。《素问·刺疟》篇说：“凡治疟，必先发如食顷，乃可以治，过之则失时也。”

《伤寒论》中，十枣汤要求平旦服。

东垣非常重视服药时间的选择，并有严格的规定。

如：分为食前服、食后服、食远服、空心服、五更服、上午服、早午间服、临卧服、不拘时服等多种。这是由昼夜阴阳消长的节律和疾病的现象表现出昼夜节律的变化为依据的。

现从下列几种主要的服药时间，来看其重要性。

一、五更服

《内经》的一日四时节律中，五更当为阴尽阳生，厥热互争之时，其气内应肝。

东垣治休息痢，昼夜无度，腥臭不可近，脐腹撮痛，诸药不效者。拟诃梨勒丸，要求服时须“五更，三日三服效。”

二、平旦服

《素问·脉要精微论》曰：“以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱。”

据此，东垣在论述治疗“青白目翳”条下曰：“不胜其阴，乃阴盛阳虚，则九窍不通，令青白翳见于大眦。每日清晨以腹中无宿食，服补阳汤，临卧服泻阴火丸。”

以补阳汤协助阳气升发，傍晚阴气将盛，以泻阴火丸先泻未盛之阴，正是针对阳虚阴盛证候而设。

又如：升阳举经汤、升阳除湿汤、内托黄芪汤、人参补气汤、当归补血汤、补肝汤、当归芍药汤、酒煮当归丸、破血散疼汤、苍术汤等方皆清晨空心服，其蕴义之深至此。

再如：泻血汤，证见发热昼少而夜多，则早晨空心温服，意在避其锐势。

三、上午服

上午阳气逐渐隆盛，升发之气渐旺。补中益气汤、参术调中汤等，皆在上午服，借上午阳气升发之力，以助药力耳。

四、早午饭之间服

升阳益胃汤要求“早饭、午饭之间服。”

此汤治土不生金的证候，欲其药性由中焦而升至上焦，早午饭之间，是一日之中阳气大盛之时。此时早饭已消磨，午饭未入，由胃满而肠虚过度到肠满而胃虚，胃浊已降，脾气当升。

故此时服药，药力正可随阳气，由脾胃升发至胸肺。

五、食前、食后服

食前服有丁香茱萸汤、和中丸、异功散等。

这些方剂都是治脾胃本身虚弱，饮食不思，或吐或利的。

如异功散条下所云：“先用数服，以正其气。”此外，服药后进食，可使水谷之气，恋滞药力，充分作用于脾胃。

食后服者如蠲饮枳实丸食后姜汤下；以及通气防风汤、羌活胜湿汤等的“温服、食后”。这样服法，可使药力随水谷之气，上除胸膈之水饮、痰浊，外除经气之郁滞。

六、食远服

食远之时，呈半空腹执态。

凡此食远服诸方证如：补中益气汤、清暑益气汤、和中丸、安胃汤等。或则是脾胃虚损，或则是剽悍之气不收，汗出不止。

食远服可避免谷食与药物同时在胃，加重脾胃负担，妨碍药物的吸收；又可乘镖剽悍之气稍哀，“从而收之”，使汗出能止。

此外，还有按月选择服药时间的记述。

如神圣复气汤的服法中，有“于胜月满时，隔三五日一服”的记载。说明东垣对一月中阴阳的变化与疾病的关系，以及如何掌握服药肘间，均有深刻的认识。

山扁术金汤

方药组成：山药3～15克，扁豆3～10克，白术3～10克，鸡内金3～10克。

功用：调和脾胃，益气和中。

主治：脾胃虚弱所致：胃纳不佳，脘腹胀满，饮食停滞，气短乏力，面黄形瘦，便溏或干。

方解：山药，健脾补虚，滋精固肾。扁豆，健脾化湿，扶脾助胃。白术，补脾益胃，燥湿和中。鸡内金，补健脾胃，消积化瘀。

随证加减：大便干结加枳实、酒大黄、焦槟榔；大便溏薄加苍术、木瓜；脘腹胀满加厚朴、大腹皮、白豆蔻。

临床效验举例：

1.小儿脾胃虚弱证

以食欲、汗、睡眠、大便四项为观察指标，治疗1215例患儿中：痊愈293例，显效332例，好转587例，总有效率为98.9％。

2.老年脾肾虚竭

张某，男，78岁。精神疲惫，面色晦暗，饮食不进，已有四日，溲少腹胀。舌淡苔薄黄，脉象虚细结代。用山扁术金汤为主方，随证加入砂仁、陈皮、石斛、炒谷芽、炒稻芽、沙参、枳壳等，经治疗六次，服药十八付痊愈。

3.恢复机体功能

张某，男，50岁，工人。肝炎恢复期，纳食差，口苦乏力，舌淡红苔薄白，脉象沉弦细。脾胃阴虚之证，以山扁术金汤为主，加入青蒿、黄芩、沙参、枳壳等，十付药病除。

4.慢性结肠炎

张某，女，28岁，干部。泄泻两周，左下腹痛，有里急后重感，少腹冷痛，腰酸带下，口苦咽干，头晕目眩。舌淡红苔薄白，脉象沉弦细。为脾虚肝热，寒热凝聚，结于胃肠证。以山扁术金汤为主，加入苍术、木瓜、白芍、甘草、白头翁等，服药十五付大便成形而病除。

【按】山扁术金汤功在调和脾胃，以平阴阳。使其脾升胃降，运化得当，利于机体康复。本方具有补而不燥，性味甘平的特点，男女老幼脾胃功能失调者均可应用。对于气血两亏，常配合四物汤，临床效佳。脾为后天之本，能资一身之气，脾胃健运，则身体康健。山药善于补益脾、肺、肾诸脏，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩，其性平和，不滞、不腻、不燥，与白术合伍，山药滋脾之阴，白术益脾之阳，使脾之阴阳调和，脾升胃降。扁豆能化湿降浊，调和脾胃，具有补脾而不滋腻，化湿而不燥烈之功效。内金善消瘀积，佐以白术，既有健运脾胃之力，又能流通补药之滞。本方对小儿，年老体弱之体运用安稳。这对于小儿脏腑娇嫩、形体未充，老人脏腑功能衰减，用药稍有不当，极易损害脏腑功能的特点，可以达到随拨随应，一药可愈之功效。

调脾胃，注重气的升降出入

在临床中侍诊于石国璧教授，发现先生在临证中，特别重视大便的通畅，不管是独立疾病，还是兼夹症状，只要大便不通，治疗时或予主攻，或予兼顾，总要使患者大便保持通畅为要。这是石老谨遵《内经》思想，重视气的升降出入运动思想的体现。

治疗便秘，注重气的升降出入

石老治疗便秘有十法，包括解表法、和解法、健脾和胃法、化痰散结法、温阳通下法等等，常用方有葛根汤、柴胡桂枝汤、平胃散、二陈汤、阳和汤等，临床可单独应用， 也可兼夹使用。

石老认为，对于年迈体弱、习惯性便秘者，不可妄用泻火通便之药，而应以润肠通便为主。正如《景岳全书·秘结》所说：“凡属老人、虚人、阴脏人与产后，……不可轻用芒硝、大黄，……虽今暂得痛快，而重虚其虚，以致根本日竭。”故用大黄应十分谨慎，绝不能一见便秘就用大黄攻下。可口服香油、蜂蜜等润肠之品。

功能性便秘患者要保持生活规律，避免熬夜，饮食清淡，多食粗纤维食物，适当运动，养成定期排便的习惯。真正在临床接触慢性便秘患者的医生不难发现，这些患者都或多或少伴有精神症状。石老在治疗时常给患者进行心理疏导，嘱咐患者要保持乐观情绪。

对于久患便秘老年者，石老还常嘱咐患者睡前自我按摩腹部，以及足三里、内关、三阴交等穴。对阴寒凝结的患者，石老常用丁香、肉桂打粉，用醋调后，让其外敷足心或肚脐，以散寒通阳。

保护胃气，擅用二陈平胃汤

笔者发现石国璧教授在临证中，重视脾胃的调理，保护胃气。二陈平胃汤是石老治疗脾胃病的常用之方，石老常用此方加减化裁，治疗消化系统的疑难杂症，取得良好疗效。

二陈平胃汤组成出自明·秦景明撰《症因脉治》，由二陈汤合平胃散化裁而成，具有健脾燥湿、行气和胃之功。

组成：苍术12g，姜半夏10g，陈皮10g，白茯苓10g，厚朴10g，炙甘草6g，大枣5枚，生姜2片。

功能：燥湿化痰，运脾和中。

主治：脾胃病痰湿中阻。

临床加减运用：胃脘痛甚者，加乌药10g，川楝子10g，香附10g，元胡10g。兼胃阴虚者，加北沙参10g，天花粉10g，玉竹10g。合并失眠者加合欢皮15g。兼肝火犯胃吐酸者，加黄连6g，吴茱萸2g；或瓦楞子30g。兼下焦湿重，舌根白腻，加泽泻10g。兼痰湿凝聚，流窜肢节者，加桂枝10g，当归10g。

本方为石老治疗脾胃病常用之方，可广泛应用于急慢性胃炎，胃溃疡，植物神经功能紊乱等，临床表现以胃脘胀满为主症，证属痰湿中阻，气机失调者。

石老认为治疗脾胃病用药宜少，药量宜轻，煎煮时间切忌过长。在实际临证诊治过程中，也要掌握法度，刻苦学习前人经验，联系实际，古为今用。

国医大师梅国强运用柴胡类方治疗脾胃病经验

梅国强教授执教行医四十多年，熟谙中医经典，善用经方治疗消化系统疾病，心脑血管系统疾病及各种疑难杂症。梅师言：足少阳属胆经，与肝相表里，而肝脾（胃）关系密切，肝旺易克脾土，胆热易犯胃腑，若能在治疗脾胃之时，兼顾少阳，似胜一筹。小柴胡汤为和解少阳的代表方，梅师常将其与他方相合，名为柴胡类方，用于治疗脾胃病，疗效颇佳。

笔者有幸侍诊，现将笔者所经历的、梅师灵活运用柴胡类方辨治消化系统疾病的经验总结如下。

柴胡温胆汤

小柴胡证见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤寒热并用，攻补兼施，升降协调，为千古名方。

温胆汤今临床常用者多据《三因极—病证方论》卷九、卷十之温胆汤，该方主治心胆虚怯，触事易惊，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症等等。

梅师将两方相合，名为柴胡温胆汤，其功效不仅是二者之叠加，而且使用更加灵活，适应症甚广。治疗少阳枢机不利，痰热阻滞所形成的脾胃病。梅师在柴胡温胆汤基础上加减得方：柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、黄连、吴萸、乌贼骨、玄胡等。

典型医案

刘某，女，52岁。诉现头晕，失眠，易惊惕，胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。

《灵柩·经脉》曰：“三焦，手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包……”“心主，手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦……”《灵柩·经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心以挟咽……”可见手足少阳之脉与心包或心联系密切，又足少阳之脉上行头面，则头晕、失眠即可解释。患者惊悸与上述“心胆虚怯，触事易惊”相合。

胃脘痞满疼痛，恶心，嗳气，不欲饮食，此均为湿热阻中，气机不畅所致。故治以和解少阳，化湿清热。梅师根据以上分析，用柴胡温胆汤为主方，加减如下：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓50g，竹茹10g，枳实25g，黄连10g，吴萸6g，乌贼骨15g，玄胡15g，钩藤30g，天麻10g，焦术10g，当归10g，川芎10g。服用7服后复诊，恶心、嗳气消失，头晕、失眠及胃脘痞满疼痛均减轻，饮食好转，舌质红，苔白略厚，脉弦缓。

梅师在上方基础上加枣仁30g，焦三仙各10g，患者治疗月余后症状基本消除，改用丸剂以善其后。

笔者问梅老，何不用柴胡陷胸汤？答曰：此案神志症（如易悸惕与“触事易惊”相同）明显故也。

柴胡陷胸汤

梅师所用柴胡陷胸汤，即小柴胡汤中去参、枣、草、姜；小陷胸汤中加枳实，治疗中焦痰热，兼少阳经气不利者。

《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下……小陷胸汤主之。”痰热阻于心下（胃脘），应有痞结胀满，疼痛，或反酸，或呕恶之类。所云兼少阳经气不利者，是指沿少阳经脉所发生的某些症状，如酸麻疼痛之类，此亦为使用本方之前提条件。

典型医案

周某，女，48岁。诉有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃脘及胸骨后灼热胀痛，反酸，纳少，全身关节酸痛，大便3~4日1行，干结，小便黄，苔白略厚，质红，脉缓。

梅师分析如下：胃脘灼热胀痛，反酸，纳少，乃痰热结于胃脘所致，与小结胸证较为吻合。大便3~4日1行、干结，为湿热里结阳明，腑气不通引起。小便黄，苔白略厚，质红，脉缓，亦为痰热之外象。全身关节酸痛是少阳经气不利所致。又胸骨后灼热胀痛，以部位而论，与食管炎相合；从经脉而论，胃与胆之经脉，皆从缺盆，下胸中贯膈，与食管相近，故有内在联系。然则少阳主胸胁，其关系应更为密切。故断曰痰热中阻，少阳经脉不利，又不见神志病状，则用柴胡陷胸汤加减无疑。梅师书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，吴萸5g，枳实20g， 炒川楝10g，玄胡10g， 郁金10g，片姜黄10g，乌贼骨15g，刘寄奴10g，徐长卿10g。

2周后复诊：全身关节酸痛及反酸基本消失，胃脘及胸骨后灼热胀痛，苔中根部白厚，质红，脉缓。梅师按照上方将枳实用至25g，另加藿香10g，佩兰10g，加强行气化湿之功。

又服药2周后三诊：胸骨后疼痛减轻，大便干结，2日1次，苔白厚，脉缓。梅师守二诊方去刘寄奴、徐长卿，加甘松10g，以行气化湿、和胃止痛。共治疗两月，患者前述症状基本消失。

柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤去之。”

按张仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方，梅师认为临床运用柴胡桂枝汤，不必强调有无太阳表证，而以支节烦疼，微呕，心下支结为典型表现，又伴见少阳、太阳之经气不利引起的头项强痛，或肢体酸麻等者用之最妙。

典型医案

朱某，女，43岁，有胃溃疡史，颈腰椎病史。刻下胃脘胀痛，头项强痛，头晕，腰痛，睡眠不安，大便无规律，苔薄白，质正常，脉弦。

“

胃脘胀痛，睡眠不安”与原文的“心下支结，支节烦疼”相应，又见经气不利所致的头项强痛、腰痛，苔薄白、质正常，说明无湿热之邪，不可用柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤，而用柴胡桂枝汤加减，治以和解少阳，通络和胃。梅师通过以上分析，书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，黄连10g，吴萸6g，玄胡15g，郁金10g，姜黄10g，炒川楝10g，当归10g，川芎10g，刘寄奴20g，徐长卿20g，老鹳草15g。

梅师常用当归、川芎以活血通络，刘寄奴、徐长卿、老鹳草以通经止痛。该患者服药半月后，胃脘胀痛、头项强痛、头晕均消失，久坐则腰痛，睡眠好转，大便1日1行，苔薄白，质正常，脉弦。于是改成膏剂，以求进一步巩固治疗。“胃不和则卧不安”。脾胃病人常兼有睡眠不佳的症状，梅师认为茯苓重用至50g，可有宁心安眠之效。

梅师对于胃脘嘈杂反酸者，黄连配吴萸有左金丸之意；胃痛者，川楝子配玄胡有金铃子散之意；嗳气者，加旋覆花、代赭石以理气降逆；胃纳不佳者，用焦三仙、鸡内金以消食和胃；口干口苦、口中有异味者，加藿香、佩兰以芳香化湿。

1.“通”指运用 “通法”调理脾胃

通法有广义通法和狭义通法之别。广义通法蕴涵于汗、吐、下、和、温、清、消、补八法之中，是使表里和解、阴阳平秘、气血和畅、寒热均衡之法 。对于脾胃病，具体则有通降和胃、通降理气、通腑泄浊、平冲降逆、通络活络、通阳散寒、疏肝和胃、健脾和胃、清热化湿、滋阴降火等法。此 “通”为广义通法，非单纯的 “通降”之法，所有纠偏却弊之法均为 “通法”。

狭义的 “通”为 “通降”之意，包括通降和胃、通降理气、通腑泄浊、平冲降逆等法。脾胃病的辨治，掌握通降之法尤为重要。六腑必须通降正常，才能发挥正常的生理功能; 反之则因 “不通”而产生腹痛、腹胀、嗳气、便秘等症状。朱老师于临证中选用枳实、虎杖、瓜蒌、望江南、决明子、槟榔、苦杏仁、紫菀、旋覆花、赭石、半夏等以通降胃肠。

2.“化”指运用运化、制化之法调理脾胃

“化”是物质的生成、转变，此处所言之 “化”，也体现在临证中 “守法度，善灵变” “化裁变通，不拘一格”。

（1） 运化

运化指 “脾主运化”，运化可概括为两种维度、两个方面。两种维度分别指脾主运、脾主化;两个方面指运化水谷、运化水液。脾主运指脾对水谷精微、水液的消化、吸收、转运过程; 脾主化指脾通过气化作用，化生为气、血、津、液的过程。“运”为 “化”的前提和基础，“化”为 “运”的结果和升华。“运”和 “化”密不可分，相辅相成，生理上脾主运化，则清阳得升，浊阴得降，散精有力，灌溉四旁，气血无所滞，痰湿无所聚。病理上脾失运化，则水谷不化，气血生化乏源，痰湿停聚不散，清气在下而泄，浊气在上而胀，继而生痰留瘀、化热而发病。朱老师临证中运用健脾益气以助运，健脾散邪以助化。健脾益气常用白术、茯苓、太子参、鸡内金、谷芽、麦芽、神曲等，健脾散邪常用紫苏梗、藿香、蒲公英、泽泻、黄连等。

（2）制化

制化指五脏生理功能之间通过相生和相克而产生相互制约和相互生化的关系。“制则生化”指五脏之间通过相互制约，物生谓之“化”， “化”指五行之间相互生化，生理状态下，“制”中有 “化” “化”中有 “制”，人体才能制化不息，保持动态平衡。脾土居处中州，与肺金、肝木、肾水、心火通过生克制化相互关联。朱老师在临证中常用抑木扶土法、佐金平木法等治疗脾胃病。

肝郁乘脾之泄泻常表现为腹痛、腹泻、泻后痛减，临证中常用柴胡、延胡索、白术、白芍、防风、陈皮以抑木扶土，取痛泻要方之意。“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，肝郁乘脾也会导致胃脘痛，临证中常用柴胡、延胡索、川楝子、八月札、佛手、厚朴、紫苏梗以疏肝理气，用太子参、白术、茯苓、甘草以健脾益气。

佐金平木法指宣降肺气以抑制肝木过旺的方法。肝木、肺金、脾土生理状态下为 “木受金制而不横，土得木疏而不壅”，病理状态下若脾土虚弱，土不生金，肺金损伤，肺虚不能平木，木无所制而横侮于胃，则肝升太过，横犯脾胃，胃不通降，脾失健运。症见胃脘胀痛、胁痛、呕恶、咳逆等，临证中在健脾和胃、疏肝理气的基础上，酌加桔梗、苦杏仁、苏梗、紫菀宣降肺气。

3.“宣”指运用宣化悦脾、宣畅气机和宣降和胃

（1）宣化悦脾

宣化悦脾是指运用轻宣或芳香之品向上、向外透散湿气的方法。脾与胃以膜相连，互为表里，生理相互联系，病理相互影响。脾为太阴脾土，胃为阳明燥土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。故生理上“太阴脾土，得阳始运; 阳明燥土，得阴自安”，且 “脾宜升则健，胃宜降则和”，故六淫之湿邪最易侵袭脾脏，或脾脏本虚， “脾气散精”功能受损，影响 “上归于肺，通调水道，下输膀胱”之能，从而影响津液输布，内湿由生，内外湿邪合而困脾，产生脘痞、纳呆、困乏、重着之感。临证常用藿香、藿梗、紫苏梗、紫苏叶、砂仁、白豆蔻、草豆蔻以透散湿邪，化湿悦脾。

（2）宣畅气机

宣畅气机指协调脾胃升降之性的方法，有升清降浊、辛开苦降、醒脾开胃、消食导滞等法。气机的升降出入对人体的生命活动至关重要。升降出入正常，则人体功能正常; 反之则人体功能失调。升清降浊常用枳实、白术等，辛开苦降常用黄连、吴茱萸等，醒脾开胃常用炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲等，消食导滞常用连翘、枳实、白术、槟榔等。

（3）宣降和胃

宣降和胃是指宣降肺气以调和脾胃的方法。盖肺为华盖，宜清而宣降，其体清虚，其用宣降，故肺气必须保持清虚肃降的生理状态，才能使其行“主气、司呼吸、助心行血、通调水道”的功能。肺清虚肃降的生理状态对脾胃的生理和病理起到重要作用。其因有三，其一，因手太阴肺经之脉“还循胃口，上膈，属肺”，“肺与大肠互为表里”;其二，肺主一身之气，而气机升降的枢纽在于脾胃的升降功能; 其三，肺和脾胃共同参与水液代谢。肺失宣降则会引起气逆、气滞、津液气化失常等病机，导致呃逆、嗳气、腹胀、便秘、水肿、臌胀等。此时宜宣降肺气，使浊气降，清气升，津液布，疾病除。单兆伟善于使用连苏饮、加味连苏饮治疗肺胃同病之证，朱老师亦深谙此道，临证常用紫苏叶、黄连、吴茱萸、豆蔻、苦杏仁、紫菀等以宣降肺气、调理脾胃。

4.“平”指遣方用药平正轻灵、平和如衡、以平为期

（1） 平正轻灵

所谓平正轻灵指遣方用药 “平正轻灵、醇正和缓”。费伯雄指出: “天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇。”朱老师亦主张和缓为宗，平淡为主 ，包括两个方面: 其一，不以峻猛求功，如便秘时少用大黄，而用虎杖、枳实、决明子，其甚者用瓜蒌、望江南; 胸腹水时少用葶苈子、甘遂，而用猪苓、茯苓、大腹皮。其二，不以过量伤正，轻可去实，不用大剂量苦寒伤正，也不过久用苦寒败胃。

（2） 平和如衡

平和如衡指 “治中焦如衡，非平不安”，具体于临证中指调理脾胃以达到阴阳平秘、寒热平衡、气血平和、虚实平允。

阴阳平秘指临证中调补脾胃之阴阳，以冀阴阳平和如衡。胃有胃阴、胃阳，脾也有脾阴、脾阳。脾阳虚表现为食入不化、泄泻、腹胀、水肿等，常用附子、干姜、白术; 胃阳虚表现为纳呆、嗳腐、脘胀等，常在温运脾阳基础上加茯苓、半夏、木香、厚朴。脾阴虚表现为肌瘦而干、皮肤粗糙、大便干结等，常用甘淡平补之黄精、玉竹、山药、白扁豆、太子参等; 胃阴虚表现为胃脘嘈杂、灼热、饥不欲食、口干等，常用甘寒凉润之南沙参、北沙参、麦冬、石斛等。朱老师强调临证中虽多脾胃阳虚通论，脾胃阴虚通论，但仍要详细辨证、审因论治。

寒热平衡指临证中寒热并用、辛开苦降，以冀寒热平和如衡; 亦或寒者热之，热者寒之，以冀寒热平和如衡。脾阳不足，升清不利，寒湿内生，则泄泻; 胃阴不足，降浊不利，虚热内生，则恶心、嗳腐、呕吐。脾阳虚生寒、胃阴虚生热、升降失调、寒热错杂是脾胃病的重要病机。朱老师宗张仲景寒温并用、辛开苦降之法以升清降浊、平调寒热。如半夏、干姜与黄连、黄芩配伍，黄连与吴茱萸配伍，紫苏梗、紫苏叶与黄连、黄芩配伍。

气血平和指通过条畅气机、活血通络，以冀气血平和。病机中气机不畅如气滞、气逆、气虚均会引起胃络瘀阻证，表现为胃脘痛、脘痞等症。临证中理气药常配伍活血药以气血并调，如柴胡、枳壳、佛手、厚朴常伍赤芍、川芎、当归、丹参，理气兼以活血化瘀; 亦或配伍桃仁、红花、乳香、没药，理气兼以活血通络。

虚实平允指通过实则泻之，虚则补之以冀虚实平允。临证中需辨脾胃实热、脾胃湿热、阳明腑实、脾气虚、脾阳虚及虚实夹杂等，治疗上实则泻之，虚则补之，攻补兼施。实热常用黄连、黄芩、焦山栀、蒲公英等; 湿热常加苦杏仁、砂仁、薏苡仁、茵陈、泽泻等; 阳明腑实常用厚朴、枳实、大黄、瓜蒌、望江南等; 脾气虚常用太子参、白术、茯苓等; 脾阳虚常用附子、干姜、丁香、吴茱萸、补骨脂等。