论湿热与胃脘痛：川渝地区的胃痛如何治疗？
小编导读
胃脘痛是临床屡见不鲜的疾病，常因治疗不当、迁延日久而成反复发作的顽疾，通常中药治疗效果较佳。胃脘痛的病因多样，在川渝一带，湿热邪气是它的主要致病因素。本文作者以三仁汤合香苏散治疗湿热所致胃痛的理论与经验，十分值得我们学习。（编辑/周维）
论湿热与胃脘痛
作者/唐瑜之，李玖洪
胃脘痛是以上腹近心窝处经常发生疼痛为主症的病证。现代医学中的各种胃炎、胃痉挛、胃黏膜脱垂、消化性溃疡等疾病，以疼痛为主要表现者,均属于胃脘痛的范畴。在此，笔者就湿热所致之胃脘痛做一初探。
1.南方多湿热
湿热是南方最常见的致病邪气，朱丹溪甚至说“六气之中，湿热为病，十居八九”。脾胃为气机升降之枢纽，水湿运化之关键。若脾胃失调，则湿邪内生，或招致湿邪侵袭，表现出湿邪对脾胃的特殊亲和性。因其“湿土之气， 同类相召”,故“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”，形成以脾胃为病变中心的湿热诸症，胃脘痛就是其引起的常见病之一。
由于脾胃强弱有异，阳气盛衰有别，脾虚阳衰则寒湿，胃强阳盛则湿热。诚如薛生白所云“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。但川渝一带雨水多，气温髙，湿热之气素重，加之人们喜食火锅、汤锅、烧烤等辛辣之品，即便是素体脾虚出现阳虚湿化，也常郁久化热而成为湿热之证。江南亦为湿热之地，故叶天士也深有同感地说： “在阳旺之躯， 胃湿恒多;在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。 故湿热所致之胃脘痛尤其多见。
2.湿热易致胃黏膜损伤
湿热之邪，无论来源于外感或内生，一旦形成，就容易壅塞中焦，湿邪困阻脾脏，热邪灼伤胃腑，湿热壅塞，胶结难解，则尤其容易化腐伤胃，致使胃黏膜严重破坏出现较急而剧烈的疼痛，并且缠绵难愈而病程较长。诚如龚廷贤所说“胃脘痛者，多是纵姿口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成疾…… 故胃脘疼痛”。
3.湿热型胃脘痛的临床特征
湿热为患，一方面困阻脾胃，阻滞气机而食少纳呆，胃脘胀满疼痛；另一方面壅塞如发酵之状而产酸， 灼伤胃腑而胃脘疼痛发病急骤而剧烈，并常伴嘈杂泛酸，口苦黏腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便黏滞，脉细数。值得特別强调的是，舌苔的变化，对于本 病的辨识具有特殊意义。由于湿热多少不一，兼夹有异，其舌苔变化较大。严鸿志说“湿多者，湿重于热也， 其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼黏腻浮滑，或白带黑点而黏腻，甚或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松……热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠。热结在里，由中蒸上……其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或中带黑浮滑黏腻，或白苔渐黄而灰黑”。可见湿热为患的舌象表现复杂多样，但无论其千变万化，舌苔厚腻为其不易之主症，这 是辨识湿热之关键。
4.湿热的治疗原则
湿热胃痛的治疗与其他证型的用药有较大的差异，切忌见痛止痛。因为止痛之药常辛香温燥，易助热伤津，痛反加重。其治疗应以清化湿热为主。热邪易清， 湿浊难解，故治疗又当以化湿为主。湿邪以中焦脾胃为病变中心，常弥漫三焦，阻遏气机。化湿又常宣上、畅中、渗下同时并举。如是则三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自淸，疼痛自止。严鸿志就其治疗说:湿重于热者，其 “治法以清开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸，开支河，导湿下行，以为出路， 湿去气通”而疼痛自止。热重于湿者，“宜用枳实栀豉合小陷胸汤加连翘、茵陈之淸芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，内外通达”而疼痛自消。
5.用药技巧
湿热郁阻中焦，变化较多，证候繁杂，常有湿重于热、热重于湿、湿热并重3种情况。但无论湿热孰轻孰重，其湿热形成的病机皆相似，故均当宣上、畅中、渗下同时并举，以使湿有出路，湿去热孤，则气机畅达而疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并加减之。香苏散出自《太平惠民合剂局方》，由香附子、紫苏叶、陈皮、炙 甘草组成，其本意在外散风寒，内理气机，用于外感风寒，内有气滞之证。费佰雄在《医方论》中谓其为“外疏风而内行气”。脾胄病名家唐旭东教授常将其用于肝胃不和之胄脘痛，认为“方中以紫苏为君”，不仅可以解表，更可以理气，诚如《本草正义》所说“紫苏开胸膈，醒脾胃……解郁结而利气滞”。配以“香附，通行十二经……解六郁而利三焦” (《本草分经》)。为臣，陈皮理气燥湿，炙甘草健脾和中， 并调和诸药，以成理气和胃剂”。笔者常以上述两方为治疗湿热胃脘痛的基础方。其湿重于热者，去滑石、竹 叶，加苍术、藿香、茯苓；热重于湿者，去竹叶，加黄芩、 黄连、栀子；胃脘胀甚者，加枳实、隔山消、八月札；灼热泛酸者，加黄连、吴茱萸、乌贼骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、乌药。若热盛伤津而口渴多饮，则加用生津而不碍邪之品，如芦根、石斛、花粉等；若后期中阳受损，湿从寒化而胃脘胀痛不舒，食少厌油，大便稀溏，舌淡胖， 苔白厚腻者，又当知常达变，改用温中运脾，化湿散寒之法，可用香砂六君子汤加制附子、干姜、苍术、草果之类。如是提纲挈领，执简御繁，灵活加减，每多良效。
6.典型病例
患某,男性，46岁，以反复上腹灼热疼痛10余年， 加重半月住院。患者10余年前开始出现上腹灼热疼痛，经间断治疗病情反复不已，半 月前因吃火锅并饮酒后胃痛难忍，经院外给以泮托拉唑、阿托品及清热泻火，理气止痛之中药治疗半月无好转。就诊时患者上腹疼痛难忍，灼热泛酸，胀满不适，时欲干呕，口干黏腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，小便短黄，大便不爽。舌质红，苔厚腻，中部微黄。脉弦滑数。无特殊病史。
西医诊断：慢性糜烂性胃炎急性发作。中医诊断：胃脘痛， 证属湿热中阻、气机郁滞证。当清化湿热、和中止痛为法，用三仁汤合香苏散、左金丸加减：杏仁10 g，白蔻 6 g，薏苡仁30 g，厚朴12 g，法半夏9 g，香附12 g，紫 苏15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，黄连6 g，吴茱萸1 g，延 胡索30 g，八月札20 g。上药加水适量，武火煎10 min， 取汁150 mL，三煎共取汁450 mL，分3次口服，每日1 剂。西药给予泮托拉唑、枸橼酸铋钾等。
二诊：患者服用上方后，上腹疼痛明显减轻，灼热泛酸亦大为减轻，干呕消除，稍有胀满不适，略有口 干黏腻，不欲多饮，食纳转佳，无明显身困乏力，精神明显好转，小便短黄，大便仍不爽。舌质红，苔厚腻，但较前转薄，中部微黄。脉弦滑稍数。上腹稍有压痛，其余査体正常。中药仍以上方加枳实15 g。西药同前。
三诊：患者服用上方后，上腹疼痛消 除，无明显灼热泛酸，无干呕，无明显胀满不适，口干粘腻消除，食纳较好，无身困乏力，小便稍短黄，大便通调。舌质稍红，苔稍厚腻，中部微黄。脉弦滑稍数。上腹无压痛，其余査体亦正常。其胃脘痛已经消除，慢性糜烂性胃炎急性发作已临床治愈而出院。中药改用运脾化湿为法，以上方去法半夏、黄连、吴茱萸、延胡索、枳实，加党参、白术、黄芩以蕃其后。
按：患者素嗜辛辣，酿生湿热，损伤脾胃，故胃脘痛反复发作不已。半月前因吃火锅并饮酒而湿热陡增，胃膜大伤，气机郁滞而疼痛难忍。其灼热泛酸，口干黏腻，不欲多饮，食少纳差，身困乏力，大便不爽，舌质红，苔黄厚腻等则为湿热为患，湿重于热之候。故用三仁汤合香苏散、左金丸加减以化湿清热、和中止痛。其方药看似简单，其实切中病机，故能取得较好的疗效。
综上所述，湿热是导致胃脘痛的主要病因，川渝地区犹然。湿热所致的胃脘痛，具有发病急、疼痛剧、损伤大、易反复、治疗难，并常伴有胃脘灼热，嘈杂泛酸，口苦粘腻，渴不多饮，身重肢倦，小便短黄，大便黏滞，脉滑数， 舌苔厚腻等湿热征象。治疗重在化湿，化湿又常宣上、 畅中、渗下同时并举，以使三焦气机畅达，湿邪自散，热邪自淸，疼痛自止。三仁汤最能体现上述法则，故笔者常以其与香苏散合用并加减之，执简御繁，临床实用， 取效良多。