下法的选择（上）

下法通俗地讲就是通大便。下法就是通过通大便这种方式，使停留在人体下部的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、水饮等病理物质从下窍排出，达到祛邪除病目的的一种治疗方法。它与前面讲述的汗法、吐法一起成为祛邪的三大主要手段，主要用于治疗各种原因引起的大便秘结、干燥难解等疾病。在这个基础上，下法又被运用于各种有形的积滞(如痰饮、瘀血、食积等)停留在人体下部而引起的各类疾病的治疗，通过泻大便的方法使这些有形的积滞从肛门排出体外，从而消除这些积滞对人体内在平衡所造成的破坏。

　　人体内积滞的形成往往有两方面的原因：一是外界邪气侵入人体脏腑，干扰脏腑功能，从而导致痰、湿、脓以及燥屎等有形的病理物质在体内蓄积；二是人体脏腑功能失调、气血运行失畅，导致肠中糟粕停留或是产生瘀血、水湿、痰浊等有形的病理物质。这些积滞形成后又会对人体内在的动态平衡以及脏腑的功能状态造成新的影响和破坏，导致疾病的加重和恶化。所以对这类疾病的治疗，当务之急是去除停积在体内的有形物质。使人体脏腑功能得以尽快地恢复，而去除这些有形的病理物质的最佳方法就是下法。

　　体内积滞的形成，常有以下几种类型：

　　热积。这是热邪侵入肠腑与肠中糟粕物质互相结合而形成的一种有形积滞，积滞堵塞肠道，使大肠腑气不通，从而产生大便秘结、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、日晡(bū)潮热(下午3～5点出现潮热)、手足汗出、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉象沉实有力等症状。这在中医上也称为“阳明腑实证”。

　　寒积。寒积和热积正好相反，是寒邪侵入人体和肠中的糟粕物质相结合而成为一种有形的积滞。寒结的形成和寒邪凝固、收引的特性有着密切关系。如水受寒会凝结成冰，就是寒邪凝固、收引特性的突出表现。所以当寒邪侵犯肠道，就会使肠中的糟粕物质凝结，从而出现大便闭结、脘腹胀痛、腹痛拒按、得温痛减、遇寒痛增、四肢厥冷、舌苔紫黯、脉象沉紧等症状。

　　水积。由于外邪侵犯或人体脏腑功能失调导致水液的运输、排泄过程发生障碍，过多的水液积聚在体内就形成水积。水积的部位不同会引起不同的症状，如水积在胸胁，就会导致咳嗽气急、胸胁引痛、心下痞硬、干呕短气等症状；水积在腹部，就会导致腹胀如鼓、大小便不通、气喘口渴、呼吸急迫等症状；水积在四肢，就会导致四肢水肿、按之凹陷、小便不利等症状。

　　血积。跌打损伤或外邪侵袭，导致血液瘀积在下焦，造成少腹急结、小便自利、谵语烦渴、至夜发热，甚至其人如狂等症状。

　　燥积。人体精血阴液亏耗，不能滋润肠道或是邪热耗损人体津液，导致肠道过于干燥，肠中的糟粕物质干结而形成积滞。燥积多见于老年人中的习惯性便秘或是热病后期大便不通者。

　　根据以上不同的积滞类型，可以将下法分为寒下法、热下法，逐水法、逐瘀法以及润下法五种主要类型。

　　一、寒下法

　　利用苦寒药物攻下来达到荡涤体内热积的下法称为寒下法，其代表方剂为“大承气汤”。大承气汤出自张仲景的《伤寒论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药物组成，主要用于治疗“阳明腑实证”。在脏腑和经络的络属关系中，胃和大肠都属于阳明经，所以阳明的意义，就是指疾病的病位在于胃和大肠这两个脏器。在前面我们讲过，胃的生理功能是对食物进行初加工并将磨碎的食物向小肠传递，而大肠的生理功能主要是传导食物糟粕，形成粪便排出体外。这两个脏器在食物的传递过程中具有由上至下的特点，这个特点在中医上被称为“通降”。而胃和大肠要实现通降，就离不开津液的滋养和润滑，否则胃和大肠就无法构成一个能使食物或其残渣顺滑通过的通道环境。所以当各种因素(如热邪侵犯人体、过度发汗或利尿等)引起胃及大肠中的津液亏耗时，食物或其残渣就会在胃及大肠等部位形成积滞。这些积滞一方面会导致大便不通、腹痛腹满、疼痛拒按、腹部坚硬等症状，另一方面也会因为邪热在体内蓄积、无处释放而导致高热神昏、狂躁不安等症状，这两者结合在一起，就构成了阳明病的主要特点。这也不难看出，阳明病的主要病机就在于积滞在胃和大肠的燥屎，如果积滞得以排除，那么所有的症状也都会迎刃而解。而要去除胃与大肠的燥屎，最好的办法就是泻下通便，这就是张仲景制定大承气汤的主导思想。

　　我们先来解释一下方名，为什么要叫“承气”？它承的又是什么气？“承”在古文中有“顺”的意思，“承气”也就是“顺气”的意思。阳明病的关键就在于燥屎内结，导致胃和大肠的气机不能正常通降，那“顺气”自然就是“顺胃和大肠的通降之气”，这就是承气汤的方意。

　　再来看它的药物配伍。大黄味苦性寒，为通大便第一要药。无论是现在讲的寒下法，还是后面要讲的温下、逐水、逐瘀、润下诸法，都可以见到大黄这味药的身影，可以说它是下法中运用最为广泛的一味重要药物。《神农本草经》中称本药有“下瘀血血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”的功效。从这段描述中可以看出，大黄对积滞在体内的水饮、宿食、瘀血、症瘕、积聚等病理物质都有很好的荡除作用，它表现出来的“荡涤肠胃，推陈致新”的功效特点，就像是一位在战场上英勇善战、平定战乱的将军，所以大黄别名“将军”。正因为大黄在荡涤积滞上所具有的特殊作用，所以张仲景用它做大承气汤的君药。

　　芒硝味咸性寒，咸味药物往往具有软坚散结的特性，因此大承气汤选择芒硝和大黄作搭配具有重要意义。阳明病的关键就是燥屎内结，芒硝的软坚散结作用可以使内结的燥屎软化，从而协助大黄取得更好、更彻底的荡涤效果。积滞一去，就好比是釜底抽薪，邪热就无法在体内为非作歹了。因此对于大便闭结不通而又有高热的患者来说，中医使用大承气汤来治疗，退热的效果明显要好于使用抗生素。

　　最后来看枳实和厚朴这两味药。枳实、厚朴的主要功效是行气散结、消痞除满。阳明病表现出来的脘腹痞满胀痛，其根源就在于燥屎内结、胃肠气机不能顺降，所以枳实和厚朴这两味药不但可以协助大黄、芒硝对积滞的荡涤，也可以协助胃和大肠阻塞的气机重新通降。这样大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药物构成了一个荡涤积滞、顺畅气机的方剂，为治疗热积及阳明病的良方。