黄炳南：详解眼斜位
详解眼位（眼隐斜视）问题
《美式21项验光视觉检查法》书作者黄炳南撰写
在广大验光员学习屈光检查后，让更多的验光人员了解视觉，我们必须对眼位这个概念了解清楚，要知道它到底是表达什么意义，作用是什么？眼位的定义是什么？
首先，我们要知道，每个人都有不同程度的隐斜视，没有一个人有绝对的正眼位，当隐斜视大到一定的程度时，。当融像贮备代偿不足时，就会有不同程度的视觉问题出现。这些视觉问题就是可以通过对眼位的测试，得到可靠的依据，再对眼睛视觉进行矫正。测试方法与处理方法，请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》.
再次让我们看一下英文是怎样表示眼位：
“Distancelateral phoria”：我们常以“远眼位”为表示，但如从英文整体的含义上来说，应该“视远时水平性隐斜视”。Phoria表示为隐斜视，但出现显斜视时，英文是用“heterotropia或strabismus”来表示的。
“Nearlateral phoria”：我们常以“近眼位”为表示，但如从英文整体的含义上来说，应该“视近时水平性隐斜视”。
当我们在测试眼位（水平性隐斜视）时，就是破坏两眼的融像，通常我们分离融像的方法有四种：红绿分离法、偏光分离法、棱镜分离法、成像不同分离法（马氏杆法就是）。每种方法各有优点与缺点，也就是说，各种方法测试出来的数据有小偏差，但远眼位（视远时水平性隐斜视）测试时，偏差的数据更小，近眼位（视近时水平性隐斜视）时，偏差的数据略大些。（以后有机会可以写出各种方法测试的优缺点文章）
一、 正位眼与隐斜视
没有隐斜视的两眼我们称为“正位眼”，又称正位视。在融像机能大部分或完全消失的情况下，眼球仍能维持其功能性原在位，无偏斜趋势的状态。如两眼注视一物体时，遮盖其中一眼，而两眼视线仍能准确的投向该物体，且不出现分离现象。但实际上绝对正位眼是不存在的。每一人都有隐斜视存在。只是每人的隐斜视程度、情况不一样而已。
隐斜视，就是隐性的斜视，我们用眼看上去，是看不出有斜视，它是用眼睛的聚散功能（融合力）做为一种补偿，而不表现出来的一种看不出的、潜在性的眼位偏斜。请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》。
二、 融像贮备
当双眼注视一个物体时，大脑控制两眼眼肌运动使视线同时落在一个点上，两眼视线起集合或开散作用，使双眼单视。两眼同时感知物体，使双眼视网膜融像为一个，这个过程融像反射，为了维持双眼单视作用，由视中枢神经发出的运动性冲动指令，经Perlia（佩利阿）核传导至双眼的内外直肌，使之协调运动，从而维持一个清晰的融像。
大脑控制两眼眼肌运动的能力，并能产生双眼单视，这个控制眼肌的范围，就是融像贮备，也就是聚散功能，又称为集合贮备。
双眼单视融像力分为运动性融像和感觉性融像。融像贮备是运动性融像，并不是感觉性融像（感觉性融像的眼睛并不会运动，与近感性集合有别）。
融像贮备就是为了让双眼有立体视觉，良好的双眼单视功能，使双眼立体视更好的建立在“帕努姆氏（Panum’s）”空间内。
隐斜视的融像力代偿不足时，就会引起症状（视疲劳等），如不得到处理或是治疗的话，就会造成双眼视觉系统的状态恶化。请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》。
根据Morgan常值，一个正常人的眼睛的融像贮备为：视远时BI 4△±2 ～BO 10△±4；视近1000px时BI 13△±5 ～BO 11△±7。也就是说，正常人的正视眼能在这些值范围内看清楚物体并正常融像，有双眼单视功能。
三、 眼睛集合（辐辏）聚散功能
集合，即是当眼球的近点反应。两眼同时注视一物体，当物体移近（6米以内）时，眼球借内外二直肌向内转，使两眼视线集合于一点上，方能产生双眼单视。物体越近，眼球内转程度愈大，此种称为集合（辐辏）。
集合（辐辏）之目的在于维持两眼单视，是否出现利复视及其程度DP可式确定：DP一般不要超过±5。（本值还没有得到证明）
DP = V +VD + PE + Ph
上式中VD为集合需求；PE为棱镜度数，基底向外为正值，基底向内为负值；Ph为隐斜视度，内隐斜视为正值，外隐斜视为负值；此三者总和为集合刺激，V为集合反应（多数指为近感性集合与调节性集合之和，为负值），可从0至最大集合，但为持久而舒适，须有一定量地集合贮备，其贮备足够与否，由各种测试值（即是模糊、破裂、恢复）与各种规则来确定，如Morgan常值等。若集合反应与聚散刺激之差超过Panum’s区的融像范围则出现复像。
眼三联运动：当眼视近时，集合变大，调节增加，瞳孔缩小。请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》。
集合分类：
Ø 融像性集合：又称为视差性集合，为了使双眼单视。使双眼融像所引起的集合。此集合的动力学为“阶梯”反应，潜伏期为150msec，持续期为500msec，最大速度为每秒40度，聚合比开散稍快，持续视差性集合的平均增益为0.99。聚散可出现不对称轨迹，如阅读时，聚散为扫视性集合。
扫视性集合可以解释在一定的距离内，为何一只眼有集合，一只眼没有集合，或是一只大的集合量，一只小的集合量，但这个集合总量一定是个固值
Ø 调节性集合：眼进行调节时所伴随发生的集合。
Ø 近感性集合：将远处物体向近处移动，由于这种接近在眼前的物体，为视觉所感知，接近作用为一种冲动（信息）而引起的集合。
Ø 紧张性集合：为正常保持双眼视线平行的那部分集合。
紧张性集合解释：又称为“张力性集合”。为调节性集合、融像性集合、近感性集合之外的其它残留集合的总合部分，它是由一部分内直肌的紧张，一部分由集合核，大脑等神经支配的紧张性冲动所引起，以维持“第一眼位（又称解剖学眼位、原眼位、原在位注视眼位）”后的两眼平行关系。它也受固视反射、内耳迷路反射的影响，紧张性集合在深麻痹状态下不发生，清醒时则存在，同时变受神经反射运动的影响。（此集合可以解释双眼生理结构眼位问题）。是运用已过的神经支配来决定现在各此后的补充神经支配。一般大小为约3△。
集合还有很多种分类，在这里就不一一说明，如“非对称性集合、反射性集合、自主性集合、非自主性集合、比较集合、静态性集合”等，以后的文章有提到“静态性集合”（static convergence），它是指在无调节下所出现的集合。
融像性集合与融像贮备（集合贮备）两者的意义不同。融像性集合是指正常的眼睛在没有外界的干涉下，要两眼单视所使用的集合量；融像贮备是指在人为的干涉下，眼睛要两眼单视所要使用的集合量的范围，这也是为了适应某些生理或病理的需要还具有一定程度的单独活动范围。
一、 远眼位（视远时水平性隐斜视）
远眼位（Distancelateral phoria）实体上是“视远时水平性隐斜视”。我们常用的测试方法有马氏杆测试法、偏光分离法、Von Graefe方法来测试出远眼位的量。测试方法请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》。
所测试出来的视远时水平性隐斜视值的意义，所表达就是当双眼看无限远时，为了双眼单眼，纠正已偏离平行的两眼视线。此时纠正的集合值就是为远眼位。“视远时水平性隐斜视”的值就是等于融像性集合，此时近感性集合为零、调节性集合为零，紧张性集合也不包括在内。
根据Morgan常值，正常两眼的远眼位“视远时水平性隐斜视”的值为：外隐斜（BI 1△±2）
根据Morgan常值，正常眼睛视远时的融像贮备为：BI 4△±2 ～BO 10△±4。我们可以做个实验，在正视的眼睛前面加负球镜片，使眼睛使用调节力，在调节力增大并能维持双眼清晰的情况下，眼睛都可以维持双眼单视功能，就是这个融像贮备起的作用。大家再做一种实验，就是在正视的眼睛前加上负球镜度后，再测试融像贮备值一定有所改变，所改变的值多少就是加上负球镜后眼睛利用融像贮备的值多少。这现象可以解释有视远时，正常眼睛调节，为了双眼单视，在一定的范围内可以不出现内聚运动。
当负球镜加大到一定的程度时，双眼单视就会被破坏，一般加大到-6.00DS以上时，双眼单视就会有问题。视远聚散功能测试中的破裂值在Morgan常值是BO 19△±8。所以加大到-6.00DS时，也是接近聚散功能中破裂状态。
二、 近眼位（视近时水平性隐斜视）
近眼位（Nearlateral phoria）实体上是“视近时水平性隐斜视”。我们常用的测试方法有马氏杆测试法，Von Graefe方法来测试出近眼位的量。测试方法请参考《美式21项验光视觉检查法》书或《隐斜视测试与AC/A比值的分析》。
所测试出来的“视近时水平性隐斜视”值的意义，所表达就是当眼睛视近时，为了双眼单视，双眼视线必须对准一个点上，纠正偏离对准线的两眼视线。此时纠正的集合值就是为近眼位。“视近时水平性隐斜视”的值就是等于融像性集合，不包括近感性集合、调节性集合。在固定的近距离内，近感性集合是一个固值、调节性集合是一个固值，眼睛在近感性集合与调节性集合作用下，还差多少集合才能双眼单视，这个差就是“视近时水平性隐斜视”值。
根据Morgan常值，正常两眼的近眼位“视近时水平性隐斜视”的值为：外隐斜（BI 3△±5）
根据Morgan常值，正常眼睛视近时的融像贮备为：视近1000px时BI 13△±5 ～BO 11△±7。我们可以做个视近1000px时的实验，在正视的眼睛前面加正球镜片，使眼睛放松调节力，在调节力减少并能维持双眼清晰的情况下，眼睛都可以维持双眼单视功能，就是这个融像贮备起的作用。当眼睛放松到一定的程度，只能把近视标移近眼睛才能看清楚。大家再做一种实验，就是在正视的眼睛前加上正球镜度后，再测试融像贮备值一定有所改变，所改变的值多少就是加上正球镜后眼睛利用融像贮备的值多少。
这现象可以解释有视近时，正常眼睛极少或无需要调节，为了双眼单视，可以出现内聚运动。这种运动也称为“静态性集合”。
瞳距越大，所要求的视近集合量就越大。但它们的相差量并不是很大，如PD=60mm，看1000px时，要14.1△；PD=67mm，看1000px时，要15.7△。瞳距相差7mm时，集合要求量相差也只是1.6△。在正常人的近融像贮备值内所占有的比例不高。
PD=64mm正视、正常的眼睛在视近1000px时，眼睛从平行视线到会聚一点，眼睛的集合总量为15△，它包括近感性集合、调节性集合，融像性集合。这个视近集合总量不可以也叫做“近眼位”，如从中文的涵义上来看，近眼位就等于视近时集合总量是合理的，但实际“近眼位”在绝多数情况下所表示的是“视近时水平性隐斜视”（Near lateral phoria）。更为专业的书内，就不会有近眼位这个名称，就用“近隐斜”来代替。
测试视近时水平性隐斜视时，注意的事项：如是有老视顾客，必须要进行老视度数矫正后才能进行视近时水平性隐斜视测试。详解请读书《美式21项验光视觉检查法》。
一、 总结
远眼位（视远时水平性隐斜视）所表达的是眼睛在视远时，为了融像所使用的集合量，也就是融像性集合。
近眼位（视近时水平性隐斜视）所表达的是眼睛在视近时，在近感性集合与调节性集合的作用下，还要用多少集合量才能使双眼视线会聚一点上，从而双眼单视，这个集合量也是融像性集合。切记是在近感性集合与调节性集合后，眼睛还需要的集合量，并不是包括所有的集合。
这两个远近隐斜视值都是为融像性集合。所以它们是可以相互作用，我们也可以从这两个值是得到计算性AC/A比值。方便让我们在给屈光矫正时做出一个很好的参考作用。
人为性的参与眼睛的调节时，只能会使立体视差曲线左右移，是可以改变立体视差线的位置。但调节与集合被人为性参与后，在图解法中，只会把眼睛的舒适范围移动，并不能从中全部改变其总调节或集合贮备的量。人为性的参与调节与集合，出现表现只能说是融像贮备作用的一种临床现象。
参考文献：
1、《眼科大词典》王超延、崔国义主编河南科学技术出版社1991年
2、《双眼视觉学》王光霍主编人民卫生出版社2004年
3、《现代眼视光学》王幼生、廖瑞端等主编广东科技出版社2004年
4、《斜视和弱视处理指南》“John A. Pratt-johnson”“Geraldime Tillson”主译：王林农海洋出版社1999年
5、《美式21项验光检查视觉法》黄炳南中医古籍出版社2006年
作者简介
出版过《 美式21项验光视觉检查法 》书三次版本，出版几万本。也有不少的朋友听过我所讲的课，主要是实操性为主，理论为辅的教学模式，在网上也有不少我所编著的文章，可以查看到。进行许多线下与线上专业视光教学，也给众多企事业单位做过内部视光专业培训与提升。相信对我并不陌生，在网上或各种专业群里都有我，所以这里不进行赞述。
性内容开始讲起，但本书不是基础性学习从书，而是给已经有基础的从业人员或眼科医生学习提升的内容，建议从事验光三到五年的人学习最为合适。书中也有一些定配类内容、镜片知识内容等，更好的全面性学习与了解。