【兰学立专题讲座】抗肿瘤药物肺损伤的诊治策略

抗肿瘤药物的肺损伤是引起呼吸衰竭的重要原因之一。经典化疗药物肺损伤的发病率似乎很低，但是随着肿瘤发病率的升高及新型抗肿瘤药物出现，肺损伤的发生越来越多见。文献报道的抗肿瘤药物相关性肺损伤发生率约10%，以浸润性肺疾病（infiltrative lung disease, ILD）为主要表现，包括肺间质纤维化、过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤及肺泡出血所致的ARDS等。诊断是一种排它性诊断，需排除可能引起肺损害的其他疾病；即使及时适当的治疗有效，仍有部分致死。

抗肿瘤药物相关性肺损伤的临床及病理改变多样且无特异性。

临床表现常包括咳嗽、发热、呼吸困难及低氧血症等。部分病例可能迅速进展至呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distresssyndrome, ARDS），并且出现时间不可预测，同时应用类固醇无预防作用。

常用的实验室检查无特异性，如外周血WBC升高、血沉增快、C反应蛋白（C-reactiveprotein, CRP）升高等。

胸片或胸部CT的影像学征象包括小叶间隔增厚、弥漫性或斑片状、单侧或双侧毛玻璃影及实变等。

肺功能检查中肺容量减少及弥散功能降低多见。

支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）多见淋巴细胞增多，但嗜酸性细胞增多较少见，CD4/CD8升高等。53.3%发生药物相关肺损伤的患者可有血清KL-6（Krebs von den Lung-6）水平升高（>500U/mL）或SP蛋白（surfactant protein）升高。

抗肿瘤药物相关肺损伤需与多种疾病鉴别，如肺部感染、癌性淋巴管炎、吸入性肺炎所致ARDS、败血症、心源性肺水肿等，可根据病史、体格检查及其他实验室检查结果如BALF等进行鉴别。

抗肿瘤药物相关性肺损伤的病理改变以非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、肺纤维化及弥漫性肺泡出血为常见，然而这些病理表现是非特异性的。一般来说，具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：①抗肿瘤治疗开始后不久（数小时-数周）即出现；②无法解释的呼吸衰竭；③停药并应用类固醇后好转。

因此，只要我们对药物性肺损伤保持高度警惕性，及时作出诊断及早采取措施，不仅可以改善患者预后，造福患者，更重要的是可以减少误诊误治。

作者：兰学立   北京大学航天临床医学院