[急诊影像]“肠穿孔”不可忽视的诊断细节及几个重要影像征象，必须掌握（建议收藏）~~~
腹部游离气体常出现于外科手术后、G管置入术后及肠穿孔。术后气体随着时间逐渐减少，通常于术后7天消失。对于体质虚弱的患者，气体消失的时间较长。肠穿孔产生的游离气体最常继发于消化性溃疡，其次为一些较少见的病因如憩室炎穿孔、小肠梗阻、食管穿孔及阑尾炎等（图1、图2 和图3）。
图1消化性溃疡
a.上消化道造影胃溃疡正面观，溃疡底部中心性不透X线的钡斑（箭），周围可见对称性溃疡环堤。b.上消化道造影示光滑的胃黏膜呈放射状纠集于愈合的良性溃疡的边缘（箭），此为良性消化溃疡的征象
图2消化性溃疡穿孔
对比增强CT显示十二指肠壁上的“门闩”（箭），伴口服造影剂外泄至Morison袋内（箭头）
图3食管穿孔
a.食管X线片显示食管后壁穿孔（弯箭）。食管末端管腔狭窄（箭头），邻近食管可见食物残留影。b.食管X线片显示由于误吞义齿所致的食管穿孔（箭） 在立位腹部X线片上，游离气体最常见于拱形的横膈膜下方。在卧位腹部X线片上，游离气体见于做过手术的腹部，邻近于肝右缘。仰卧位腹部X线片对已知的游离气体，检出灵敏度为56%～59%。腹部右上象限游离气体构成右上象限气体征，此为游离气体在仰卧位腹部X线片上最常见的表现，发生率为41%，表现为三角形或线形结构。在仰卧位腹部X线片上，肝镰状韧带的轮廓可因游离气体的存在而显现，通常自腹部右上象限延伸，尾端指向腹部左下象限，此即为圆韧带征，通常出现于仰卧位腹部X线片上。圆韧带裂内存在气体影已被认为是腹腔内积气新的征象。仰卧位腹部X线片第2个常见征象（32%）为肠袢两侧均存在气体影，即Rigler征，存在大量游离气体时尤为明显（图4和图5）。3个肠袢间的三角形气体影构成三角征。
图4气腹：Rigler征
a、b.仰卧位X线片（a）及侧卧位CT定位图像（b）示大量小肠肠袢内侧壁及外侧壁影（箭头）。c.冠状位CT重建示由大量游离气体（箭）勾画出外侧小肠壁的边缘
图5气腹：圆韧带征
a.腹部定位X线片示腹腔大量游离气体（白箭头)。气体勾画出圆韧带(黑箭头)及肝右叶下缘（弯箭）的影像。b.轴位腹部CT 同样显示腹的腔内大量游离气体，并勾画出肝圆韧带的影像（白箭头) 圆顶征指仰卧位腹部X线片上位于膈肌肌腱中央下方透明的倒置杯状影（图6a）。当存在大量游离气体时，仰卧位腹部X线片上可表现为巨大的椭圆形透亮影（足球征）（图6b）。
图6气腹：圆顶征和足球征
a、b.腹部X线片示腹腔游离气体形成的巨大圆形透亮影（足球征，箭头）和倒置的杯状透亮影（圆顶征，箭）。肝圆韧带征（弯箭）位于腹部右上象限，由两侧气体勾画出的镰刀状影 脐内侧韧带显影形成倒V字征，提示盆腔的手术部分存在游离气体，其由两对腹膜皱襞构成：脐内侧襞（不含脐动脉）和脐外侧襞（含腹壁下血管）。 “总督帽征”是气体积存于Morison袋内形成的。“膈肌滑动征”是气体勾画出膈肌下缘形成的。 与X线片相比，CT诊断游离气体的灵敏度较高，游离气体通常见于做过手术的腹部，位于前腹壁深部。在肝左叶与腹直肌之间可见少量游离气体影。 腹膜后积气通常由十二指肠或直肠穿孔所致。不同于游离气体，腹膜后积气常会勾画出肾和（或）腰大肌的轮廓（图7）。同时，腹膜后积气在仰卧位和立位腹部X线片上较少改变位置，亦与腹腔游离气体不同。
图7 ERCP示十二指肠第2段穿孔所致腹膜后积气
a.腹部X线片示腹膜后积气（箭头）勾画出肾及腰大肌的轮廓。胆囊内的造影剂（弯箭）是来自近期ERCP检查。b.对比增强CT示腹膜后积气（箭头）以及含造影剂的胆囊（弯箭）
