潘毅老师讲中医（十五）

第十五讲 辩证知机，把握活泼的真中医
（2015年9月16日）
我们经常说中医学的基本特点是整体观念与辨证论治，这很容易让人产生一种“辨证论治”已经是中医诊病与治疗最高准则的一种感觉，果真是这样吗？其实不是的，如果以为仅以“证候”为凭，就是分析疾病的最高准则，真是小看中医了。那么中医真正要辨的是什么呢？其实是一个字——“机”，机理的机。
换句话来说，辨证论治的上面还有一个辨机论治，为什么这样说呢？因为机比证更全面、更周详、更精到，更能反映患者当时所处的状态。那么听众朋友可能就会这样问，那么是否意味着辨证还不够全面跟周详？没错！但可能有听众觉得，中医一直提辨证讼治，你现在说它不是最高端的，感情上好像一下接受不了，其实我们不能换一个思路吗？假如中医有比辨证论治更高端的，不更值得高兴吗？那么下一个问题，辨证论治是不是确实存在不太周到的地方？其实这样看吧，疾病是有三个层面的，哪三个层面呢？一个是病，一个是辨证论治的证候，第三个是症状，我们一个个来分拆它们的概念。
病指的是什么呢？病指的是疾病完整过程，带有普遍性意义，比如感冒，或是中医讲的肺痈，中医的肺痈跟西医所讲的肺脓疡接近。那么什么是证呢，辨证论治的证，是疾病发展过程中，某一阶段的个体反应状态。你注意这里有两个关键词，一个是阶段性，一个是个人本反应状态，那就意味着在同一个病之中，证其实带有个体差异性，或者叫特殊性。那比如说一个感冒，不同的人来看，中医可以分风寒、风热、风湿或者是风寒夹湿，但同一个人不同阶段，可能一开始是风寒，再往下演变，假如没经过治疗可能是外风寒兼里热，再过两三天可能就完全变成里热，再过几天假如你不治疗可能就里热兼阴虚，伤阴了。所以中医辨证是看患者当下的状态，当下的状态就是阶段。症状的症则是指一个一个独立的症状，比如说头痛是一个症状，发热是一个症状，流清涕是一个症状， 实际上你可以把症状看作一个点，由很多个点连串起来就是一条线，所以辨证论治的证，言字边那个证有点像一条线，很多条线可以编成一个面，病就是面。所以看病应该是点、线、面结合，但中医辨证的重心是落到了证之上，就是证候的证。那对不对呢，其实中医看病更关注当下，反应当下状态。从这个意义上来讲，重心落到证候是没有错的，但问题是比重！我感觉就是现在那个病跟症状的症，有点被有意无意的轻忽了，这种轻忽有时候影响不是太大，但有时影响还挺大的。
比如我举一个证，中医有一个证叫肝血瘀阻，肝血瘀阻一般指的是什么呢，结构上的肝脾肿大，或者是在肝经循行部位上出现结块状的，中医叫做癥积之类的东西。那我们看看，肝血瘀阻是一个证候的名称，但假如放到不同的疾病背景之中，它可能的演变是不一样的。比如说急性肝炎出现肝脾肿大，其实好治；乙肝出现肝脾肿大，尽管三阳转阴有点难度，但不管中医跟西医控制肝功能，进而让肝脾肿大恢复到正常状态，其实也不算太难；但假如到了肝硬化阶段，肝血瘀阻难度就很高了，甚至可不可逆还不好说了；假如到了肝癌这个疾病背景，那么肝血瘀阻同样一个证，你说它往哪个方向发展，那就不用我说了，你看同一个证在不同的疾病背景之中，它的发展跟预后是不一样的，所以说明病不能轻忽。
第二个是症状的症，我现在讲两组症状：第一组心情忧郁，闷闷不乐，喜欢叹气，人们说这不是肝气郁结吗？第二组少腹、两胁、胸部、乳房胀痛，很多人说这还是肝气郁结，那我倒要问了，大家都叫肝气郁结，它的治疗一样吗？好，你假如用同一个方，柴胡疏肝散用下去哪个效果会更好？基本上可以肯定是刚才那个——少腹、两胁、胸部、乳房胀痛那个气机郁的效果更好。而对那个心情忧郁，闷闷不乐，喜叹气那组症状呢，应该说可以改善，但你别忘了这组症状的诱因是心理因素，用药物来治疗心理性的东西，恐怕不完全是究竟的。也就是说它们的治疗有效性不完全一样，也就是说在证的构成之中，不同症状的排列组合不是没有意义的。
再进一步每一个症状，其实还有它本身独立的意义。比如说头晕，你看怎么晕，头晕眼花跟头晕昏沉、跟头晕头脑发空、跟头晕发胀、跟头晕天旋地转意义一样吗？这里面没有机理吗？假如这个症状本身有机理，你针对机理来治疗是否是针对性更强？所以从临床实用角度看，辨证论治这个证，并不能完全涵盖疾病的整体状态。
刚才我们讲这是实用性，下来我们从理论角度来论证，前面我们也提到周易是“立象以尽意”的，也就是说立象的目的是为了尽到那个意，我们看看辨证。你是看所谓的证候就是由一组症状组成，有点像西医所讲的症候群，所以辨证的本质其实是辨象，还没有完全达到尽意，你这“象”跟“意”是什么意思？
比如说古代有一个典故我们都知道——项庄舞剑，其实项庆幸舞剑就是表象，那么他意在哪里呢？意在沛公，也就是说在刘邦身上，这就是象与意的区别。比如肝阳上亢证，它的意是什么呢？只要简单说它的“意”简单的就是肝阳上亢四个字，但是问题肝阳上亢它没有深一层的意思吗？其实有的，它的机在哪里呢？首先第一个按照教材的说法就是肝肾阴虚，阴不制阳导致肝阳上亢，你看就这样就已经比肝阳上亢这个简单的机深了一层。其实按照现在我们对肝阳上亢的进一步认识，还发现还有另外一种可能，是什么呢？阳虚阳浮，也就是古人讲的水寒则龙起，就是当下部阳气少了，阳气是向上漂的，下部阳气不够，上部阳气有余。同样肝阳上亢证，其实存在两种机理，你治疗上你就根据两种机理来治疗，就比你一个单纯的肝阳上亢四个字深了。所以机能够解决刚才辨证论治的证不能解决的问题。为什么呢？因为机可以分为症的机理、证候机理、症状机理，统称都是机。
那么先看病的机理。病的机理是指相对独立于证候机理、症状机理之外的反映，比如像感冒、麻疹、肺痈这些比较规范病名的疾病发生发展与变化的机理。比如内科教课书，就把消渴病的机理列了八个字叫做“阴虚为本、燥热为标”，这八字个的概括，尽管不一定完整，但至少它试图做这种概括，我觉得试图做这种概括是对的。但是你说完不完整，我们可以补充，那有的人说，我干嘛那么麻烦，我辨证跟辨病相结合那不就完了吗？其实你看病的机理跟证候机理就是一个“机”，本来一个机字就能概括的内容，你还要什么辨病与辨证结合，你不嫌麻烦吗？
再往下，我们讲证候机理，证候机理跟辨证又有什么不一样？那比如补中益气汤，它治什么病呢？我们都知道中气下陷。好了你知道按照教课书，中气下陷的常见证候是什么呢？脾不升清出现头晕、目眩、甚至可以出现耳鸣，因为清窍失养了，脾不升清，水谷精微停留在中焦，腹胀纳呆，水谷精微不升反降，然后就是便溏、下利清谷或完谷不化，或是久泻久痢。假如再外延一下，可以外延到人体的精华物质只要是没有充分利用，从下窍而出都算，比如像什么乳糜尿、蛋白尿、尿有甜味等等，但是假如辨证论治大概就这样的，因为什么呢？我们按照证候来对，有这组证候我就用，但假如按照辨机论治，它的范围就更大了。比如我们那个眼袋，比如说有的人年龄还没到，但是眼袋很重，中医一样是补中益气汤，为什么呢？你有眼袋说明是肌肉松弛，肌肉松弛，脾主肌肉第一个；第二个眼袋是下坠的，你有下坠的感觉。再往下你说椎间盘突出，跟补中益气汤有没有关系？当然有关系，那个椎间盘为什么人家不突出，你突出？人家经压你不经压，挤了出来，那还不是升托之力不够吗？
再来一个痔疮，痔疮的机理其实跟重力有关的，尽管它可能还包含其他机理，但只要你跟重力有关，那至少含有中气下陷的因素；同时比如下肢静脉曲张，说我们一看静脉曲张，暗的那不是瘀吗？它不是纯瘀，你下肢静脉曲张也跟重力有关，只要跟重力有关的又有补中益气汤的影子在里面，怎么说呢？有中气下陷的证机在里面，所以你就可以根据机理举一反三，所有的跟重力有关的，所有的下垂的，尽管它不是内脏下垂，因为补中益气汤还有一个治疗就是内脏下垂。尽管它不一定是内脏下垂，但是有下垂特征的机理是一样的，你就可以用。那等于说你按照“机”来论治，大大扩充了补中益气汤的主治范围。
下来症状机理。比如说阴虚经常出现一个症状是颧红，好了我经常问学生，颧红的机理怎么解释，一般都是很粗糙的解释：阴虚。你说阴虚对不对呢？且不说颧红可以出现在阳虚阳浮。就按教材来论，教材没论阳虚阳浮的，颧红你用阴虚来回答，其实很粗糙，为什么呢？你这个回答假如指导治疗就是滋阴，滋阴有没有效呢？有效！但是慢。但是进一步的回答是什么呢？阴虚火旺，对不对呢？又好了一点。为什么呢？阴虚火旺指导你治疗，你就是滋阴清火，但用的字眼还是不准确，其实应该回答是阴虚、虚火上炎。别忘了上炎两个字。那么对治的方法是什么呢？既然你是上炎，我就滋阴降火，强调一个降字。好了，你看看症状机理指导治疗，在治疗上你可能用药就不一样了，一个是纯粹的滋阴，一个是滋阴降火。另外一个“机”还可以进一步推导，就是时机的机。
前面有一讲我们讲到桂枝汤，桂枝汤的用法怎么用呢，仲景有一句“太阳病欲解时，从巳至未上。”也就是说用桂枝汤最好的时间是上午9点到下午3点之间，适于那个原理，我前面在桂枝汤里面已经解过了。所以这个治疗上的顺时、避时、审时度势本质上就是知时而动，知机而变。我们不是经常说吗？机不可失，时不再来。所以机这个字含有治病、证候、症状、时间、前后演化等等，多层次，多因素、多变化的特性，这就决定了机在方法学上的综合性、整体性、变化性、通透性与全面性都高于证。当然我们也不是说抛弃了辨证论治，你应该看证跟机是个什么关系呢？就刚刚讲的，证是象，机是意；证是表，机是里；证是明的看得见的，那个机是暗的。所以正确的做法应该是辨证与辨机论治并存，但是你心目中至少要知道，哪个层次高一点。
我们再看看中医学诊断学的发展其实有点怪的，最早《黄帝内经》是什么呢？是辨机论治，为什么是这样说，我们等一下再说，再往下我们的提法就变成了辨证论治，这个辨证论治实际上是辨证候论治。再到了现在的教材实际上是辨什么呢？辨症型论治，再往下发展，我们往哪里走呢？所谓的证的客观化标准化治疗，就越走你感觉好象名称越时髦、越科学，其实越走越格式化、越死板。我们再看看，有的人说我感情上接受不了还是，你看辨证论治是医圣张仲景的。其实我们现在的提法是，《伤寒杂病论》始创辨证论治，应该说《伤寒杂病论》没有辨证论治这四个字，但这是后人把仲景的看病方法总结归纳为辨证，其实说老实话你说它辨证，其实它本质是辨机。我们看看比如桂枝汤，假如你以伤寒条文的证，来按图索骥，那么桂枝汤的所用范围实在有限。但是假如你紧紧抓住“营卫不和”，再外展到“阴阳失调”这个病机上，这应用上就可以大大扩展了它的应用空间，其实现在仲景的很多方之所以用途越来越广，其实是现代的医家跟仲景之后的医家，不断的根据病机扩展了它的应用范围，而不是根据条文的症状。
同时，作为现代中医学固定术语——“辨证论治”这四个字真正出现是1955年，谁提出来的？任应秋老先生，因为当时提出来大家感觉到，是那么回事，像那么回事，所以就得到了公认，在提出之初其实并没有在理论上深究，所以一直就沿用下来了，所以记住，1955年才提出来的，是对以仲景为代表的，看病的方法的一种概括。而我们再看看《黄帝内经》有一句“谨守病机，各司其属”，这句话的本质是辨机论治，所以假如以“句正则言顺”来论，应该说辨机论治，比辨证论治相比较更占上风，所以作为医者，或者爱好者，我们应该知道证的背后还有玄机，辨证知机才能做到相机而动，随机应变，治随机变，机圆法活，从而掌握活活泼泼的真中医。