【读书笔记】腹水、腹膜及腹膜后肿瘤的MR诊断笔记
临床与病理：常见，其扩散受筋膜或粘连限制。病因：肝硬化、肾病综合症、心衰、低蛋白血肿、恶性肿瘤、感染及炎症等。
MR特点：T1WI及T2WI呈水样液体信号，有时可见腹膜强化。腹腔积液与小网膜囊相等时倾向于恶性病变。大腹腔积液少于小网膜囊时倾向于炎症或胰腺病变所致积液。单纯积液及渗出液体倾向水样液体信号，蛋白性液体及渗出液倾向于T2WI高信号，T2WI信号不同程度最高。
各种腹膜后与腹腔局限性积液的特点
血肿：外伤、手术、凝血机制障碍，临床表现腹痛及红细胞计数降低。MR特点：亚急性期呈同心性环状，内环为T1WI高信号（正铁血红蛋白），外环为T1WI及T2WI不同程度低信号（含铁血黄色）。增强无实性强化成分。病变随时间推移而减小。
胆汁瘤：多表现为右上腹部，有胆系手术或创伤史，可合并腹膜炎。MR特点：胆管周围或肝周局限性积液，MR信号与单纯积液近似。胆系排泌的对比剂有助于定性及确定活动性胆汁漏出的部位。
乳糜性积液：少见，主要病因是创伤与恶性肿瘤。可因代谢紊乱及淋巴细胞减少死亡。MR上为脂性或脂肪性信号。
尿瘤（尿漏）：病因为尿路梗阻、创伤、手术、器械操作。MR信号与膀胱内尿液一致。增强延迟可见对比剂进入。
脓液：原因：手术、胃肠道及泌尿道感染性病变穿孔、其他部位感染灶蔓延如椎骨。病因学：细菌、结核、真菌。MR特点：T1WI低信号，T2WI中高信号，有时T2WI为低信号，内见层状碎宵。约50%见极低T1WI、T2WI信号气体。增强：边缘厚环状强化。
临床与病理：恶性，预后较差。原发瘤为卵巢、肠管及阑尾的黏液腺癌。
MR特点：腹膜增厚、结节或肿块，不同程度增强。腹腔积液。淋巴结转移，实质脏器、肠管及肠系膜受侵，肠梗阻。
讨论：本病见于胃肠道及卵巢等能产生黏液的腺癌，MR检查除了显示腹水外，还可见腹膜增厚及异常强化，有时可见腹膜结节与肿块，增强扫描对定性诊断具有重要价值。
鉴别诊断：主要与感染性腹膜炎鉴别。最常见的腹膜炎为结核，有低热、盗汗及PDD阳性等表现。
分类：
1、肿瘤：淋巴瘤、白血病、转移瘤。
2、感染性病变：结核、非典型性分支杆菌感染；细菌、病毒、真菌。
3、炎症与其他疾病：肠系膜淋巴结炎，原发性腹膜后纤维化，结节病，淀粉样变，Castleman病。
MR特点：
1、形态特点：短径≤10mm提示为良性病变，＞10mm提示恶性；圆形者应疑为病变；各区域正常淋巴结大小，膈肌角后及肝门淋巴结＜6mm，肝胃韧带淋巴结＜8mm，盆腔淋巴结≤10-15mm；
2、淋巴结坏死：T2WI高信号，中央无强化，提示为鳞癌转移、淋巴瘤或肉芽肿病变；
3、T1WI高信号少见，可为恶性黑色素瘤转移；
4、T1WI及T2WI上明显低信号提示钙化，包括肉芽肿性病变、治疗后的淋巴瘤及Castleman病。
（一）淋巴瘤
临床与病理：约占腹膜后恶性肿瘤的1/3，很少累及腹膜机大网膜。霍奇金（HD）多见于青年与老年，局限于脾脏及腹膜后，侵犯淋巴结。非霍奇金（NHL）z发病率随年龄增加增高，侵犯多个淋巴结与结外器官。淋巴及血行转移。50%表现为肠系膜淋巴结肿大。肠系膜淋巴结融合为其特点。
MR特点：T1WI中低信号，T2WI高信号，有强化；治疗后肿瘤细胞残留表现为T2WI高信号，非存活病变及纤维化呈T2WI低信号。累及纵隔者为HD。同时可见胃肠道、骨髓及实质器官侵犯。
（二）腹部淋巴结结核
临床与病理：腹部结核最常见类型，局限淋巴结结核约为55%。部位：肠系膜、大网膜、胰腺周围、腹腔动脉干周围、腔静脉及腹主动脉上段周围。
MR特点：T1WI呈中低信号，T2WI呈中央高信号，T2WI高信号程度与坏死程度及症状平行。T1WI及T2WI上中央坏死为纤维化。增强均匀或不均匀强化，40%周边强化。
（三）Whipple病
少见，慢性感染性脂质肉芽肿性炎症。男性为女性的8倍。MR表现似恶性肿瘤如淋巴瘤。
（四）Castleman病
别名：血管滤泡淋巴结增生症、巨淋巴结增生症、血管淋巴滤泡增生症、血管瘤样淋巴结增生症、淋巴样错构瘤。
临床与病理：原因不明，为增生-分化不良性肿瘤样病变。腹部淋巴结病变的少见原因。局限性者20-30岁好发，罕见恶变，预后良好。弥漫性者好发50-60岁，男性为女性2倍，30%恶变，预后不良。
MR特点：境界清楚的局限肿块或1个大结节周围弥漫小结节，平均6cm；弥漫者常伴肝脾肿大、腹水及腹膜后筋膜增厚。T1WI中低信号，T2WI高信号。偶见T1WI及T2WI中央低信号，原因为纤维化或钙化。CT上1/3可见放射状树枝状钙化。增强不同程度强化。
讨论：腹部Castleman病少于胸部与颈部。临床症状相对轻，影像上常为单发肿物，透明血管型者强化显著，具有一定特征性。
鉴别诊断：
1、淋巴瘤：多发淋巴结肿大，有融合倾向，但儿童可单发大肿块。
2、淋巴结转移瘤：可见胃肠道、生殖系统等原发恶性肿瘤。
3、肠系膜类癌：70%可见钙化，肿块周边右纤维条索，肠系膜血管屈曲，临近肠壁增厚。
4、肠系膜肠重复畸形囊肿：多幼儿期就诊，影像为囊肿肿物。
5、肠系膜硬纤维瘤：T1WI低与肌肉信号，T2WI不同信号，可侵犯周围结构。
6、肠系膜平滑肌肉瘤：实性或囊性，壁不规则，T1WI为等信号，T2WI为混杂信号。
（一）、腹膜间皮瘤
临床与病理：为胸膜间皮瘤的1/5-1/2,很少伴石棉接触史及吸烟史。50-60岁女性稍多。5年生存率为36%。
MR特点：腹膜、肠系膜或大网膜非特异性增厚、结节及肿块，腹水与粘连，壁层胸膜受累多于脏层胸膜。主要累及大网膜的小结节、游离腹水、无小肠及肠系膜受累时预后良好。遍及腹膜较大的软组织块、牵引及纠集小肠时预后不良。
（二）、原发性腹膜癌
临床与病理：高峰60-70岁，女性明显较多。95%为乳头状浆液性囊性癌。卵巢无或轻度受累。预后不良。
MR特点：无特异，腹膜、大网膜及肠系膜肿块或结节。CT 上85%可见钙化。腹水、卵巢大小正常，无原发肿瘤。卵巢正常特殊本病诊断。
（三）、腹膜假性黏液瘤
临床与病理：阑尾良性黏液腺瘤破裂所致的黏液性腹水，罕见，40-50岁好发，完全切除5年生存率为90%。
MR特点：有分隔的腹水，呈T1WI中等信号及T2WI高信号。腹部实质脏器呈扇贝状受压。无淋巴结及远处转移。阑尾的原发病变常不能显示，但出现上述腹膜病变征象则提示原发灶的存在。
（四）、腹腔内间变性小圆细胞肿瘤
临床与病理：罕见，10-40岁，男性多见，预后不良。
MR特点：腹膜、肠系膜或大网膜广泛浸润性肿块，肿块平均数目4-5个，大小平均5cm。由于细胞密集及核浆比大，肿块呈T1WI及 T2WI低信号；出血及坏死可出现T1WI及T2WI高信号，远处转移及腹水50%。
鉴别诊断：淋巴瘤、神经母细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、胸膜间皮瘤、平滑肌肉瘤。
（五）、腹腔类癌
临床与病理：高生长缓慢的神经内分泌肿瘤，有恶性倾向。前三位好发部位：阑尾、小肠远端及直肠，为小肠次常见的肿瘤。40-60岁多见。转移：淋巴结最常见，次为肝脏，大于2cm的肿瘤常发生转移。原发于阑尾及直肠者预后差。
MR特点：边缘清楚结节状，中等T1WI及中高T2WI信号，明显强化，局部肠管壁增厚、强化。肠系膜受侵：星状中等T1WI、T2WI信号，明显强化，70%钙化。肝转移：富血供，动脉期明显强化。
（六）、腹腔血管瘤
临床与病理：最常见的软组织肿瘤，约占良性肿瘤的7%，病理上似正常血管。很少发生于肠系膜、大网膜及腹膜后，腹腔实质脏器如肝脏较常见。
MR特点：边缘清楚的圆形或分叶状，T1WI低及T2WI高信号。增强扫描渐进性强化。