散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（第三辑）

散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈

（九）小青龙汤治疗痰喘

临证之初，喜读近代医家张锡纯之《医学衷中参西录》，书中有专篇《用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法》。文中写道：“小青龙汤为治外感痰喘之神方。”又写道：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。”

于是，笔者记住了治疗外感痰喘可用小青龙汤，用小青龙汤恒加生石膏。早年春节前返回家乡，一乡人找我看病，病痰喘30余年，每年冬季加重。近1周咳嗽、气喘、痰多、胸憋较甚，至我家约1公里路程需歇息数次才能走到。诊见恶寒，无汗，口不渴，便不干，痰多色白黏稠，舌苔白腻，脉弦。处以小青龙汤方2剂，按张氏所论加生石膏。患者第三日又至，言说服药后病情变化：当天服第1剂，晚上周身憋胀难耐，一宵不得眠。次日服第2剂，至晚上周身汗出，顿觉全身舒畅，咳喘胸憋顿减而入眠，今日走来已不需歇息。

诊后思考，想到如下三点：

1.小青龙汤治疗痰喘有捷效，如方证对应，可收竿影之效。

2.使用小青龙汤，加石膏需慎重。上案如不加石膏，也许一剂即可汗出喘平。如无蕴热，加石膏可影响麻黄、桂枝、细辛等药的通阳出表。

3.患者对医者的信任是中医诊治过程中保证疗效的前提之一。上案中如患者服1剂后因症状不减反增而自行停药，或改诊他医，也就不会有服2剂后的汗出喘平。更重要的是，医者会认为本证非小青龙汤证，可能在以后的行医过程中遇到本证绝不会再用小青龙汤。此外，还会误导他医在小青龙汤证之外再辨他证，耽误病情。

（十）小青龙汤治疗内伤病

有学者认为，小青龙汤在《金匮要略》中就是为治疗内伤杂病而设的。实际上，内伤病和杂病并不完全等同，《金匮要略》中所治为杂病，与李东垣所构建的“内伤学说”中的内伤病是不同的。故对小青龙汤治疗内伤病有必要特意拈出。

“青龙为神物，最难驾驭”（喻嘉言语），用得其宜，可收桴鼓之效；用不适宜，坏事也竿影相随。《金匮要略》中即记载了误用小青龙汤后动冲气，且变证纷出之案。

刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中明确指出：“本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。”此外，刘老还进一步指出：“对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂温化寒饮，以善其后。”

笔者认为，此类认识是基于小青龙汤治疗外感病而设。治疗着眼点始终在“邪气”上，则自然有伤正、损正之弊。

反之，如果我们把治疗着眼点落脚在“正气”上，用治疗内伤病的思维去指导使用小青龙汤，则可以久服多用。

日人在《建殊录》中载一案：“京师河原街贾人升屋传兵卫女，病，众医皆以为劳瘵，而处方亦皆无效。羸瘦日甚，旦夕且死。贾人素惧古方，然以不得已来求诊治。先生既往诊之，知其意之不信，即谢归矣。逾月其女死。其后二年，其妹亦病，贾人谒曰：‘仆初有五子，其四人者皆已亡，其病皆劳瘵也。盖龄及十五，则其春正月，瘵必发，至秋八月必皆死矣。向先生所诊此其一也，亦已死矣。而今者季子年十七，亦病之，夫仆固非不知古方有其效，惧其多用峻药也。然顾缓补之剂救之，不见一有其效矣。愿先生瘳之，纵死无复所悔矣。’先生为诊之，气力沉溺，四肢惫惰，寒热往来，咳嗽殊甚。作小青龙汤及滚痰丸杂进，其岁未至八月，全复常。”本案中，由“气力沉溺，四肢惫惰”可知患者体弱。尽管案中未明言服药多少，但从春正月发病，未至八月病愈，加之案中用“杂进”一语，可以推测服药时间是比较长的。如此弱体重病，如何能受得了较长时间的青龙峻剂？

实际上，方剂是否为峻剂，一方面取决于所用药物，而更重要的当取决于用量。所谓“重剂轻投”，作用也可以极为和缓。

曾治高某，女，72岁，2009年10月12日初诊。

患“支气管哮喘”20余年。近几年病情明显加重，每年冬季需住院治疗。近1月来，咳喘痰鸣较甚，使用西药气雾剂吸入不能控制。诊见：频频咳嗽，喘促痰鸣，纳食欠佳，大便少，口干不喜多饮。精神欠佳，喜暖畏寒，面色晦暗。舌质暗紫，舌苔薄白水滑，脉沉细弦。证属阳气虚馁，寒饮内伏。治以通阳散寒化饮为法，方用小青龙汤加减。

处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，炒紫苏子9g，生白芍9g，五味子9g，制附子（先煎）12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2009年10月19日二诊：药后咳喘痰鸣明显减轻，上方加红参6g，7剂，水煎服。

2009年11月5日三诊：上方服用14剂，咳喘痰鸣偶有轻微发作，精神明显好转，纳食尚可。舌质暗紫，舌苔薄白，脉细缓。转方以六君子汤加干姜、细辛、五味子善后。

本案患者正气虚极，连续使用21剂小青龙汤，看似通阳散寒化饮，治以祛邪。实际上，处方中温散之药使用小剂量，同时加用温补阳气之品，整个治疗过程始终着眼于正气，治疗的目的在于恢复正气。

（十一）小青龙汤的剂量

经方的剂量，始终是历代中医学者研究的课题。

经常会有学生问：“老师，您使用小青龙汤，麻黄、桂枝的用量为什么那么小？”

尝读《范文甫专辑》，见范文甫使用小青龙汤与众不同：一是“小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g”，二是“开水泡服”。有两则医案如下：

“朱师母，伤风骤时音哑。外感风寒，侵袭于肺，太阳之表不解，以致邪内及阴分。少阴之脉循喉咙挟舌本，太阴之脉挟咽连舌本散舌下，厥阴之脉循咽喉之后。外邪搏之，则肺实，肺实则音哑，用小青龙汤两解表里，使风寒之邪去，则肺自用矣。又据《素问·阴阳应象大论》‘因其轻而扬之’之义，小青龙汤用量除半夏9g外，余皆用0.9g：桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g，开水泡服。”

“郑右，失音多时，前医皆从阴虚着想，不效。舌淡红，苔白，寒邪客于肺卫故也。桂枝0.9g，生白芍0.9g，炙甘草0.9g，麻黄0.9g，生姜0.9g，五味子0.9g，姜半夏9g，细辛0.9g。夜间开水泡服，覆被取汗。”并谓“吾友以小青龙汤治伤风失音不效，盖分量依照《伤寒论》原方。余减其量，泡茶服，则一服即效。不达经旨之义，其为无效也必矣”。

无独有偶，笔者在读《重订通俗伤寒论》时注意到书中小青龙汤方的用量：“麻黄八分，姜半夏三钱，炒干姜八分拌捣五味子三分，川桂枝一钱，北细辛五分，白芍一钱，清炙草六分。”方中用量，半夏三钱，其余诸药都不超一钱。

笔者受此启发，临证使用小青龙汤多用小剂，生麻黄、桂枝、干姜、细辛、甘草的常用量为各3g，姜半夏的常用量为9g。如病属内伤，证无表证，生白芍、五味子常用各9g；如见表证，麻黄、桂枝加量，五味子减量，生麻黄常用9g，桂枝常用6g，五味子常用6g或3g。这样使用，取效也颇快捷。如病情需要，也可久服。

（十二）小青龙汤去麻辛法

历代医家中，不乏善用经方者。若论活用经方，真正做到“圆机活法”者，清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句较为中肯的评语：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”

在叶天士医案中，有小青龙汤去细辛、小青龙汤去麻黄等用法。

《临证指南医案·痰饮》：“潘（三八），远客路途，风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于脏之外，络脉之中。凡遇风冷，或曝烈日，或劳碌形体，心事不宁，扰动络中宿饮，饮泛气逆，咳嗽，气塞喉底胸膈，不思食物，着枕呛吐稠痰，气降自愈，病名哮喘伏饮。治之得宜，除根不速，到老年岁，仍受其累耳。小青龙汤去细辛。”

《叶天士晚年方案真本》：“江（通州，四十四岁），痰饮哮喘，遇寒劳怒即发。小青龙去麻黄。”

于是后世医者总结叶天士用小青龙汤，通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。

《临证指南医案·痰饮》：“顾，饮邪泛滥，喘嗽，督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息。肺主出气，肾主纳气，二脏失司，出纳失职。议用早进肾气丸三钱，以纳少阴，晚用小青龙法，涤饮，以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法，与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍，加茯苓、杏仁、大枣。”

《三家医案合刻·叶天士医案》：“脉右弦左濡，秋凉宿饮上泛，咳呛入夜，着枕欲寐，气冲胃脘，心悸震动，必欲起坐。仲景论脉篇，弦为饮，背寒为饮，当治饮，不当治咳。饮属阴邪，乘暮夜窃发，《金匮》法中，每以通阳涤饮，与世俗仅以肺药疏降迥异，用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方：八味去附，加沉香。”

读这两则医案，我们读不出表邪，读到的主要是正虚。试想，现实中的类似患者就医，能有多少医者想到用小青龙汤？即使试用小青龙汤（辨不出证而凭感觉试用），如加减不当，会出现什么结果？

案中提到了当时庸医之通病：面对此类患者，或“乱投腻补”，或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。

案中症状表现既重且杂（尤其第一案），基本病机当为下元亏虚，寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。

小青龙汤通阳涤饮，故不取麻黄、细辛之表散，而用桂枝，加用茯苓，有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。

下虚明显，本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越，合肾气丸之补益，则无损下元、动冲气之弊。

笔者临证治疗哮证，每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛（使用小量），根据正虚与邪实的对比，逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气，继加人参温补元气，渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳，后期始加熟地黄填补下元。

本文摘自《高建忠读方与用方》,作者/高建忠。