中医主治医师考试之痹症

痹证

　　痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸楚、疼痛、麻木、重着、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的病证。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

　　要点一　概述

　　论痹首见于《内经》，《素问·痹论》对本病的病因、发病、证候分类及演变均有记载。如：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”；“以冬遇此者为骨痹”；“其风气胜者为行痹”；“寒气胜者为痛痹”；“湿气胜者为着痹也”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》的“历节”，即指痹证一类的疾病，并创桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。《备急千金要方》、《外台秘要》等书收载了较多治痹方剂，至今仍常用的独活寄生汤即首载于《备急千金要方·诸风》。

　　《症因脉治·痹症论》不仅对风、寒、湿痹，而且对热痹之病因、症状、治疗均予以论述，完善了痹证的诊治内容。《医宗必读》对痹证的治疗原则作了很好的概括，阐述“治风先治血，血行风自灭”的治则，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾补气。

　　现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病以中医痹证为临床特征者，可参照本节辨证论治。

　　要点二　病因病机

　　（一）痹证的病因

　　1.外因

　　（1）感受风寒湿邪。

　　（2）感受风湿热邪，或郁久化热。

　　2.内因

　　（1）劳逸不当。

　　（2）久病体虚。

　　（二）痹证的基本病机及转化

　　痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础，素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。

　　痹证日久，容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而出现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，而出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床常见惊悸，活动后喘促，甚则可见下肢水肿，不能平卧等症。

　　要点三　诊断和类证鉴别

　　（一）痹证的诊断要点

　　1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形；也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。

　　2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。

　　3.本病不分年龄、性别，但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。

　　（二）类证鉴别

　　痹证与痿证：痹证应着重与痿证相鉴别，因两者的症状主要都在肢体、关节。痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点，有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现。痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，这是两证临床鉴别的要点。临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。

　　要点四　西医相关疾病的诊断与鉴别

　　（一）诊断

　　1.风湿性关节炎

　　（1）症状：关节酸痛，多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节；具有多发性、游走性、对称性；炎症消退后，关节功能恢复，不留畸形。不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。

　　（2）体征：关节局部红、肿、热、痛，活动受限。

　　（3）实验室及其他检查：急性期反应物增加血沉增快，C反应蛋白升高，血清溶血性链球菌抗体测定，抗链球菌溶血素“O”（ASO）大于500IU为增高，只能说明近期有溶血性链球菌感染。

　　2.类风湿性关节炎

　　（1）症状：关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，可见晨僵，肿胀。①晨僵持续至少1小时（≥6周）；②3个或3个以上关节肿（≥6周）；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）。

　　（2）体征：关节畸形多见于较晚期患者，常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。可见类风湿皮下结节。

　　（3）实验室及其他检查：①手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）②类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。

　　3.强直性脊柱炎

　　（1）症状：腰背痛、晨僵等，腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。周围关节也可受累。

　　（2）体征：骶髂关节压痛、脊柱活动受限。

　　（3）实验室及其他检查：①X线检查：骶髂和脊柱关节明显破坏，后期脊柱出现“竹节样”变化。②抗核抗体谱检测：HLA－B27阳性；类风湿因子阴性。

　　4.骨性关节炎

　　（1）症状：多为老年人，主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节，活动后疼痛加重，休息后减轻。

　　（2）体征：受累关节压痛、关节肿胀。

　　（3）实验室及其他检查：①X线检查：骨质疏松明显，关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。②血沉正常，类风湿因子阴性。

　　（二）鉴别

　　类风湿与系统性红斑狼疮

　　系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时，须与类风湿相鉴别。常伴有面部红斑等皮肤损害；多数有肾损害或多脏器损害；血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。

　　要点五　辨证论治

　　（一）痹证的辨证要点

　　1.辨主症特点

　　把握主症是诊断本病与辨别证候的根本所在。如肢体关节疼痛为本病的基本特征，而其中分证不同，临床表现各异。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。

　　2.辨其何邪所盛和病程的久暂

　　风邪盛者为行痹，寒邪盛者为痛痹，湿邪盛者为着痹，热邪盛者为热痹。突然发病病程短者，多为急性风寒湿热痹；久治不愈，肝肾亏虚，痰瘀阻络，关节肿大变形；反复发作者，多属慢性之痰瘀相结，气血俱虚证。

　　3.辨别虚实

　　本病也有虚实之别，行痹、痛痹、着痹、热痹等，虽起病亦缓，但病程短者多为实证，而痰瘀相结，肝肾亏虚证为虚中夹实，其治较难。

　　（二）痹证的治疗原则

　　本病治疗上应分清层次。以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂。

　　正如《医学心悟》所说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”

　　（三）痹证的分证论治

　　1.风寒湿痹

　　（1）行痹

　　肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，舌苔薄白，脉浮。

　　治法：祛风通络，散寒除湿。

　　代表方：防风汤加减。

　　常用药：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。

　　加减：若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒温并用，芍药桂枝知母汤加减。

　　（2）痛痹

　　肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热，舌苔薄白，脉弦紧。

　　治法：温经散寒，祛风除湿。

　　方药：乌头汤加减。

　　常用药：制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。

　　（3）着痹

　　肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓。

　　治法：除湿通络，祛风散寒。

　　代表方：薏苡仁汤加减。

　　常用药：薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。

　　加减：久痹风寒湿不显，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方，然后随证加减。

　　2.风湿热痹

　　关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，舌苔黄燥，脉滑数。

　　治法：清热通络，祛风除湿。

　　代表方：白虎桂枝汤加味。

　　常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。

　　加减：若热毒炽盛，化火伤津，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。

　　3.痰瘀痹阻证

　　痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

　　治法：化痰行瘀，蠲痹通络

　　代表方：双合汤加减

　　常用药：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。

　　4.肝肾两虚证

　　痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软或畏寒肢冷，阳痿，遗精或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

　　治法：培补肝肾，舒筋止痛

　　代表方：补血荣筋丸加减。

　　常用药：独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、桑寄生等。

　　加减：若痹证日久不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏虚，可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血，祛风除湿，蠲痹和络。

　　要点六　西医相关疾病的西医治疗

　　（一）风湿性关节炎

　　1.抗链球菌感染

　　常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染，可选用青霉素或选用红霉素治疗。

　　2.抗风湿治疗

　　水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物，对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果；糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。

　　（二）类风湿性关节炎

　　1.一般治疗

　　包括营养支持，适度休息，配合适当物理治疗。

　　2.药物治疗

　　治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

　　（三）强直性脊柱炎

　　1.一般治疗

　　适当锻炼，保持良好姿势，延缓病情进展。

　　2.药物治疗

　　非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。

　　（四）骨性关节炎等疾病

　　可对症使用理疗、镇痛药、非甾体抗炎药等。