CCIF 2021丨张俊杰教授：冠状动脉分叉病变的单、双支架之选

编者按：近40余年来，我国介入心脏病学发展迅速，诊断和治疗效果一代高于一代，已平视于世界。2021年4月23~25日，“第二十四届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2021）”在苏州盛大召开。冠状动脉分叉病变作为国内外临床医生、学者孜孜不倦探索的热点，本次依然是大会重要议题，《国际循环》特邀采访南京市第一医院张俊杰教授，揭秘“冠状动脉分叉病变的单、双支架之选”。

《国际循环》

冠状动脉分叉病变是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域，请介绍一下这类病变的处理策略有哪些？

张俊杰教授：到目前为止，冠状动脉分叉病变仍是一个具有挑战性的领域，其难点在于如何处理好分支血管。对于大部分简单的分叉病变，即分支血管直径不大、分支开口狭窄程度较轻及分支开口病变长度较短的简单分叉病变，国内外各指南均推荐首选provisional stenting术式。该术式具体为主支植入支架、分支植入导丝予以保护；主干植入支架后评估分支开口受累的情况，以决定是否进一步处理。若分支开口狭窄程度超过90%，血流明显受限（TIMI血流<3级），或出现B型以上夹层，则需要交换导丝进行对吻扩张，对吻扩张后继续评估是否仍出现上述3种情况。若依然存在，则需要在分支植入支架。
另一种策略是起始时采用双支架植入，较适用于复杂的分叉病变。对于分叉病变复杂程度的定义，欧洲分叉病变俱乐部曾发布一项专家共识，明确复杂分支病变主要为以下3种情况：分支血管直径超过2.75mm，分支狭窄长度超过5mm，分支角度陡峭以至主干植入支架后难以再进入分支。在这3种情况下，共识推荐可采用双支架植入。需注意的是，这条意见仅有C级证据支持，缺乏更有力的循证证据。
而在2014年，我国陈绍良教授团队在JACC：Cardiovascular Intervention杂志上发表了DEFINITION研究的结果，在国际上首次提出了冠状动脉(冠脉)复杂分叉病变的新标准。该研究依据解剖学（依据造影结果判断）特征明确了复杂分支病变的标准，具体包括两个主要标准：（1）左主干远端分叉病变：分支狭窄程度≥70%，且分支病变长度≥10 mm；（2）非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90%，且分支病变长度≥10 mm。六个次要标准：（1）中重度钙化；（2）多处病变（1、2两个因素已被证实与预后不良有关）；（3）分叉角度<45°或>70˚；（4）冠脉主支直径<2.5 mm；（5）病变处有血栓（通常见于急性冠脉综合征）（6）主支病变长度≥25 mm。患者只要达到1个主要标准及任何2个次要标准，就能判定为复杂分叉病变。
2020年， 陈绍良教授团队又在EuroPCR重磅公布了DEFINITION-II研究，首次证实在复杂分叉病变中，双支架术式明显优于provisional术式。DEFINITION II研究是一项前瞻性、国际多中心、随机对照试验，共有49个中心参与，旨在比较双支架术式和provisional术式在复杂分叉病变患者中的疗效。结果显示在术后12个月，双支架(主要是DK crush技术，占77.8%）组靶病变失败率（TLF）为6.1%，明显低于provisional组的11.4% (P=0.019)。因而，对于DEFINITION标准定义的复杂分叉病变，DK crush术式明显优于provisional术式，这个结果将结束20年来业内对于分叉病变术式选择的争议，具有里程碑意义。

《国际循环》

对于左主干病变，选择单支架还是双支架应遵循的原则是什么？

张俊杰教授：可以说，左主干末端分叉病变是挑战中的挑战。实际上，左主干病变仅占日常介入的5%~7%，左主干分成三个部位--口部、体部和末端分叉，末端分叉占据80%。因而，一提到左主干，几乎都会累积到主干末端，具体还是要根据分叉病变的情况，选择适宜的治疗方案。
总体来说，若是假分叉病变，回旋支未受累， 首选单支架。若是真分叉病变，治疗的核心是基于DEFINITION标准，左主干末端的简单分叉病变，首选单支架，跨过边支置入支架(crossover stenting) 后再评估；若为分支狭窄程度重、病变长度>10 mm的复杂分叉病变，可直接采用双支架。若采用双支架，首选DK crush术式。DK crush III研究论证了DK-Crush双支架术式处理左主干末端分叉病变的效果优于Culotte术式，前者的主要不良心血管事件(MACE）、再次血运重建率相对较低。
当然，对于左主干末端这一重要部位，不管是采用单支架还是双支架，都推荐采用腔内影像学--血管内超声（IVUS）或是光学相干断层成像（OCT）去引导，从而更加精准地评估病变，更加精准地选择支架的尺寸、直径长度以及支架的落脚点，以及术后即刻评估支架内的最小管腔面积。我们建议主干末端管腔面积至少达到10 mm2，前降支口至少达到7 mm2，回旋支口至少达到6 mm2，以及支架两个落脚点内残余斑块负荷小于50%，这其实也是ULTIMATE研究的标准。只有达到上述腔内影像学优化的标准，患者才能有更好的远期预后。

《国际循环》

急诊遇到分叉病变，选择双支架术需考虑的因素有哪些？

张俊杰教授：通常，急性心肌梗死，特别是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，都是富含血栓的病变。如果累积到分叉部分，除非分叉角度很大、病变狭窄程度很重、病变很长，迫不得已采用双支架技术，否则的话首选都是provisional术式。因为采用双支架术式，需要进行多步的网眼植入、高压扩张，对吻扩张、POT等，这些操作都会增加急性心肌梗死无复流的风险。因而，一般血栓负荷重的分叉病变，仅在采用导丝或者球囊拘禁技术无法保护分支的情况下，才建议采用双支架，否则的话首选应是单支架术式。

《国际循环》

目前，双支架术式在应用中的现状如何？还有哪些需要优化？

张俊杰教授：实际上，双支架技术应用现状还是要回到它的临床适应症。如前面所讲，复杂分叉病变采用双支架，对于左主干末端分叉病变首选DK crush；对于非左主干末端的复杂分叉， 可以选择Culotte术式，前提是主支与分支的落差不能超过1 mm。若采用双支架术式时，仍推荐采用腔内影像学，不管是IVUS还是OCT，都能为临床中优化支架植入和减少支架相关问题提供更多的重要信息。
目前，陈绍良教授牵头组织的DKCRUSH-VIII研究，也是一项前瞻性的随机对照研究，入组556例 DEFINITION 定义的复杂分叉（包括左主干和非左主干末端的复杂分叉），随机分组到IVUS引导、造影引导的 DK crush术式治疗。这个研究正在进行当中，其主要终点也是术后1年靶病变失败率。其结果如何，我们共同期待。

结语

冠状动脉分叉病变是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域，仍在不断探索之中。一般来说，简单分叉病变优选单支架术式，而复杂分叉病变优选双支架术式（DK crush最为常用）。复杂分叉病变的标准优先参考经过研究验证的DEFINITION标准。在植入支架的过程中，尤其是双支架植入，推荐腔内影像学--血管内超声或光学相干断层成像，能够更有效地改善患者的临床结局。

专家简介

张俊杰，主任医师、南京市第一医院心内科常务副主任、心导管室主任、副教授、硕士研究生导师。担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床科研学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、及中国经导管心血管治疗（CIT）主席团以及资深工作组成员。担任JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委, Euro intervention、CRM以及JAMA cardiology 杂志的审稿人；长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病和瓣膜性心脏病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。2020被南京市政府评为南京市人民满意的卫生健康工作者。近五年以第一作者或通讯作者（包括共同）发表SCI论文22篇（累计IF：135；其中两篇JACC，两篇JACC CI,一篇EHJ），参编著作5部及国内外指南和专家共识8部。近四年来作为主持人负责国家自然科学基金面上项目2项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省发改委面上项目、南京市中青年拔尖人才项目以及十三五南京市青年人才培养项目（第一层次）。荣获2018 年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）、2018 年江苏省医学科技奖一等奖（排名第二）以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）。

（来源：《国际循环》编辑部）

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