神经内镜“筷子技术”

在经鼻入路神经内镜手术过程中，大多数中国神经外科医生都是用左手手持神经内镜，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，双极电凝等。如果需要精细操作，可能需要助手帮助拿着吸引器或神经内镜，甚至双人四手操作。由于鼻腔空间有限，如果助手操作不熟练或配合不默契，经常会出现鼻腔内器械“打架”等情况，笔者亦深有体会。为了解决这个问题，法国颅底神经外科医生Sebastien Froelich教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”。近期笔者通过查阅相关文献及手术视频，制作了本公众号文章。笔者认为“筷子技术”是一项值得推广的神经内镜技术，但是对于初学者来说这项技术并没有像想象中那样容易掌握，不仅需要我们在实践中反复的练习，而且有许多需要注意的技术要点，本文将利用手术视频动图和文字介绍的形式重点讲解技术要点（仅供参考，错误之处敬请指正）。
筷子技术 是将神经内镜和吸引器 持握在同侧手内，模拟筷子的抓持方法而得名。在Manickavasagam J 的论文：Functional endoscopic sinus surgery chopstick technique 中 讲述了如何练习筷子技术的方法：
步骤一：将神经内镜插在“非利手”拇指和手掌心之间的第一个区域
步骤二：将吸引器由“非利手”的拇指、食指、中指等手指握持住，吸引器的握持方法是多变的，吸引器的位置也是多种多样的，取决于术者的习惯。
（下图 为三种握持方式，A为内镜，B为吸引器）
步骤三：就像使用筷子一样，一个筷子尽可能保持不动（神经内镜），练习另一个筷子（吸引器）从一个方向朝向另一个活动。
吸引器可以轻松地从前向后或者从一侧向另一侧活动，垂直活动也是可以的，就是幅度会略局限。
上述方法仅用于感兴趣的同仁 初步感受“筷子技术”的使用方法。
要想真正在手术中实战应用，还需要参考Sebastien Froelich教授的论文：The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal SurgeryeImproving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint。论文详细介绍了“筷子技术”的技术要点，还有手术演示视频，笔者将逐一介绍：
技术要点一：吸引器的处理
不要使用笔直的吸引器，不要使用带很大侧孔的吸引器。将吸引器的侧孔缩小或堵住，因为使用筷子技术的时候无法用左手来控制吸引器的侧孔。
吸引器头端最好在使用之前弯成 “鹅颈”状（见下图，头端弯曲的角度视术中情况而定）。
我们只需要用左手手指轻轻捻动吸引器，吸引器头端就可以在鼻腔内达到360°范围的活动度（下图），甚至还可以利用左手拇指、食指、中指将吸引器进行前后方向的轻微移动。
技术要点二：握持方法
首先把神经内镜夹在左手拇指和手掌之间，小指弯曲握住内窥镜，这样就可以牢固的固定内镜。在需要的时候，用右手将吸引器置入鼻腔，然后用左手拇指与食指、中指接住吸引管，而拇指与食指、中指之间的轻微扭动可以使吸引管在任意方位短距离活动。
这样在保持内镜不动的情况下，将吸引管或其他器械微调，达到更准确的吸血或操作。配合以右手器械的操作，鼻腔内同时有两件器械在操作。
此技术是利用鼻孔 作为内镜和吸引器的支点，在鼻腔狭窄的空间，我们只需要用手指轻轻的夹持和引导内镜的移动。切忌不要过于用力，否则只会导致器械“打架”，导致鼻腔的额外损伤。
技术要点三：光源接头的位置
内镜的光源接头可以置于食指和中指之间(上图)，也可以随术中操作需要改变方向（下图）。
在此，笔者简要介绍一下光源接头与 物镜可视方向 的位置关系。
以30°内镜为例，光源接头方向 与 物镜可视方向 正好相反（下图）。
在摄像头位置保持不变（图像保持正位）的情况下，旋转光源接头，物镜视角也会随之旋转。  
因此，只要摄像头角度保持不变，图像就会一直处于正位。旋转光源接头，就可以观察“蝴蝶”的不同部位，这是0°内镜无法做到的（下图）。
所以，要利用 光源接头 将 物镜的视角 调整到 术者的操作区域。换句话说，光源接头的方向在术中是要视情况调整的，就像Sebastien Froelich教授示范的一样（下图）。
日本一些内镜专家习惯于右手持镜，光源接头置于下方，所有的器械全部在视野的上方操作，目的是为了更好的观察鞍底。见下图。
“筷子技术”看似简单，但是实际操作起来却没那么容易，就像Sebastien Froelich教授所说的那样 “One limitation of this technique is the learning curve that it mandates to reach proficiency”。要想掌握这项技术，需要我们反复的训练才能熟练运用。
下面的动图是Sebastien Froelich教授的操作示范，请读者在观看时自行揣摩“三个器械的在鼻孔处的位置关系、在内镜视野中位置关系”、“吸引器的握持方式”、“光源接头的方向”、“单鼻孔操作 还是 双鼻孔操作”。
 ▼  操作示范1：磨除

▼  操作示范2：抓取
      ▼  一边吸引，一边抓取组织

      ▼  操作示范3：器械转换

      ▼  操作示范4：电凝止血
      ▼  操作示范5：吸引器牵引组织，剪断
手术注意点
▼1.手术床的高度要调整到 术者的肩膀和肘部舒服的高度。
▼2.使用30°内镜最合适。70°内镜可用于观察死角，此时吸引器头端可弯曲成90°来配合。
▼3.内镜视野模糊的时候，只需要助手在鼻孔处朝内镜打水即可。
▼4.筷子技术也可应用于开颅手术，比如神经内镜下脑出血开颅清除术，但是由于没有鼻孔的支撑，筷子技术的应用比经鼻手术要困难一些（下图，图片来源于网络）。
总    结
1.“筷子技术”核心：用'非利手'握持吸引器和内镜，避免助手扶镜与主刀器械冲突
2. 吸引器的握持方式是多种多样的，主要依据术者的习惯;
3. 吸引器头端最好在使用之前弯成 “鹅颈”状
4. 光源接头的方向在术中是要视情况调整
总之，想要熟练运用“筷子技术”需要术者不断的练习，也许“筷子技术”并不如使用 内镜固定装置或 双人三手（双人四手）节省时间。而且，在硬膜内操作时我们还是会经常使用三手或双人四手操作，但是，筷子技术能够在尽可能少的破坏鼻腔结构的情况下最大程度的利用手术空间，尤其适用于单人操作的情况。
Sebastien Froelich教授原文：The chopsticks technique should be seen as another way to perform certain tasks in narrow corridors while preserving the anatomic structures and not necessarily a replacement of the 2-surgeons setup.
参考视频（扫描二维码即可直接播放）
本文作者：威海市立医院神经外二科张建富副主任医师，根据公开资料收集整理。
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