怪病多由痰作祟 顽疾必兼痰和瘀
“怪病”，大概就是病症疑奇，临床见病较少，或通过当前医学条件无法解释清其病因，或通过治疗后较难起效的一类疾病。前人素有“怪病多痰”之说，因痰之为病，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或郁于肝，或动于肾，或蒙蔽心肺清窍，或流窜经络，变生诸症；然其主要的还是以蒙蔽神明，导致神志错觉，而变生许多无端的怪病。恰如李时珍云：“痰涎为物，随气升降，无处不到，入心则迷成癫痫，入肺则塞窍为喘咳背冷，入肝则膈痛干呕寒热往来，入经络则麻痹疼痛，入筋骨则牵引掣痛，入皮肉则瘰疬痈肿。”故临床诊治需重视痰之为病，更需注意“痰饮同源”、“痰湿同源”，从症状中求其根本，而治疗时又需注意“见痰休治痰”，必治其病之根本，因病为本，痰为标，杜其生痰之源，或涤痰而祛其病往往可见殊功。
“顽疾”，即为疾病久治乏效，病证复杂难愈的疾病。而临床所见其病，一般都经过长时间的治疗，看似复杂难辨，证型不一，然细辨之，多以兼痰兼瘀为多。朱震亨在《丹溪心法·痰》篇指出：“痰瘀挟血，遂成窠巢”，即言痰瘀可以相兼为病，而且其病情更为深重。故临床见此等之疾，总以辨其痰瘀为先，而辨其痰瘀之证，又多以辨其舌象尤为重要，经临床反复观察证实，如兼痰者，其舌苔较厚腻，或舌前中部苔正常，而舌根部苔腻，或舌苔不厚，但其舌面可见白涎较多，患者常感觉口中粘腻不爽；其全身可表现为体形偏胖，或咽部有异物感或吐痰，或妇女带下如涕等。如兼瘀者，其舌质可见黯，或边有瘀点，舌下静脉明显增粗，明显者舌下可见瘀点；
其全身可表现为面色黯淡，或某些部位有如针刺痛感。如能从舌象查明其痰瘀的存在，其辨之过半，治疗中则分清痰瘀主次轻重，总以涤痰消瘀或破血化痰等法为进，选方用药亦不离其燥湿化痰和活血化瘀之味，故明其此理，难病不难也。
病案举例：
1、（嗜酒病）李某某，男，25岁，于2008年7月5日诊，患者半年前因睡眠不佳而自行饮酒求醉后入眠，开始效佳，而后遂需大量饮酒方可入眠，但过之不久后，无论白天黑夜都需以酒代食，嗜酒如命，患者自知饮酒伤身，亦不能自控。来诊前已经多处治疗，均无效果或无从下手医治。诊见患者面红气粗，酒气薰人，精神极强，二便无大异，只为何法戒除其酒瘾；酒后查舌质红，苔黄厚腻，脉弦劲数而有力。初涉此案，其舌红、苔腻、脉数的表现，皆与来诊前饮酒有关，唯有症状即为睡眠不佳，辨证处方确为较难。从病状而言，此案当属中医之“怪病”，有言“怪病多由痰作祟”，虽舌苔厚腻与长期饮酒有关，但其体内湿痰之症显系各方面原因所凑合，且非几日内可以体现于舌，当务之急只能祛其痰为首，脉弦劲有力，又乃肝火旺盛之脉象，辨证为肝经湿痰为患。法取清肝祛湿解酒，方取龙胆泻肝汤加葛根60克，半夏12克，夏枯草12克。4剂。并配以心理开导劝其尽量减少饮酒量。二诊时未饮酒来诊，言服上方二剂后饮酒欲即减之过半，晚上睡眠质量较前佳，四剂尽已未饮酒，再查舌质仍红，苔厚腻，脉弦滑不数。以上方共服用12剂后，未再出现嗜酒症状，睡眠亦佳。
2、（顽固性头痛案）李某，男，18岁，于2009年1月20日初诊。患者2年前开始出现轻微头晕头痛，后逐渐加重，渐波及前额与两侧牵拉痛，左侧为甚，除睡觉外都在疼痛，头脑长年晕沉，记忆力差，自觉疼痛重时头脑血管增大，咽部总觉有痰难咯，心情极烦。因此病生活学习均较差而辍学，也因此而诊治年余均未见效果。现查舌质淡暗，脉滑。取法通窍活血，化痰醒脑。药用：柴胡6克，半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，红花6克，白芷10克，大枣10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，陈皮10克。5剂。
2月4日二诊，述药后头痛明显减轻，药尽后只在睡前二三个小时有牵拉痛1~2次，每次约十分钟，程度亦较前轻，头脑仍不清醒，舌淡稍暗，脉细滑。效不更方，药用：半夏10克，茯苓10克，甘草5克，桃仁10克，红花6克，白芷10克，大枣10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，陈皮10克，白蒺藜15克。合欢皮15克。5剂。
2月11日三诊时，述诸症较上诊减轻，咽部仍有痰，前胸稍闷不舒。仍宗上法：半夏10克，茯苓10克，白术10克，甘草5克，桃仁10克，红花8克，白芷10克，川芎20克，赤芍15克，全蝎3克，石菖蒲10克，天麻12克，橘红10克，胆南星6克，合欢皮15克，枳壳10克，厚朴6克。五剂。
2月17日四诊，述有上诊服第二剂后头部疼痛较前诊加重，白天亦有头痛出现，心烦眠差，口干，舌偏淡苔薄白，脉滑。方取血府逐瘀汤加减：柴胡6克，当归10克，川芎8克，生地12克，赤芍12克，桃仁10克，红花9克，枳壳6克，桔梗10克，半夏10克，橘红10克，蜈蚣1条。四剂。
后继宗化瘀涤痰解痉之方药间断服用至5月份，唯左侧头部有时疼痛，一般较清醒，晨起喉咙有痰，自觉症逐步好转。现诊舌质淡苔稍腻，脉细涩，稍滑。痰瘀阻络之证仍显，再宗前法，易散偏汤为治：川芎30克，地龙30克，柴胡6克，白芍15克，甘草6克，山药15克，香付6克，郁李仁3克，白芥子10克。
服用上方十余剂后，疼痛一度缓解至消失，停药月余后又现轻微疼痛。考虑煎药之苦，改用朱良春“涤痰定痫丸”改散剂服用善后：炙全蝎、炙蜈蚣、炙僵蚕、地龙各60克，胆南星、石斛、天麻、礞石、天竺黄45克，白芥子、橘红、石菖蒲各30克。研粉，每次3克，日服两次。服完上料后之前症状基本消失，再以一料服用，年余未再疼痛。
2、久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾
病延日久不愈，或治不得法，或病本深痼，屡治乏效而致病情逐渐演变加深加重，于医于患皆为之痛楚，故治疗亦为棘手，然临证每每经过详细四诊合参后，多宗朱师所授“久病多虚，久病多瘀，久病入络，久必及肾”之辨证思路，往往能找到其辨证点，亦以此为治疗着重点，随证施治方药，效者为多。
慢性久病，反复治疗，缠绵难愈，阴阳、气血、津精被耗，故“精气夺则虚”，正气损伤，因而最易致成虚证，可见其虚即多为阴阳、气血、津液之虚。久病多虚，亦久病仍可为实，故临证仍以辨证为要，更须注意在疾病的发展过程中，虚实之间，又是互相联系、互相影响的，常可表现为虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证侯。治疗上则“虚者补之”，顾及兼证。
久病致虚，无力推动血液运行，或素体血寒，寒易凝滞，或气滞不畅日久，血运受阻，皆可导致瘀血的产生，又瘀血既是病理产物，也是重要致病因素，临床所见大多疾病可始于气病，但后期必将影响及血病，而众多疑难疾病经过长期积累，病邪由气入血，相互胶着，极易引起疾病深痼难愈。故瘀血致病成为众多顽疾之首因，临床查其瘀血，灵活应用活血祛瘀的治疗方法，也成为当前治疗许多疑难疾病的重要治疗手段。
经临床实践所体会到，久病入络，亦多在虚、瘀的基础上进一步演变而来，恰如叶天士所言：“初病气结在经，久病血伤入络。”因病久气血虚弱，营阴暗耗，皆可致气血凝滞，经络闭阻不通。而其证较之虚、瘀之病更为深重难愈，临床往往出现顽痹、癥瘕等疾病。治疗上取“虚者补之”、“瘀者攻之”，亦须在补虚、祛瘀之基础上，宗朱良春大师运用虫类药物，直入经络搜剔，入阴出阳，疏通瘀络。
“阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”该语出自清·顾靖远《顾松园医镜》，其意我的理解即为，病邪致病多始轻后重，积微成渐，先腑后脏，病久必将损及肾元。而肾为一身之本，立命之根，肾元的不足，势必影响到病情的转归，故对于疑难之疾或大病之治，须重视对肾的治疗，一可在病未及肾时，先安其肾，固其五脏之根，肾气旺盛而病随转愈；再即病已损肾，视肾之阴阳虚衰，或宜滋养肾阴，或宜温补肾阳，补阳之中亦要阴中求阳，肾元得复，病亦随和。故“久病及肾”，不仅在于治其已及，也可先安其未及，但皆以辨证论治为法，不可独出己见而滥用补肾之论。
从上可见，疑难之疾，可从“虚”、“瘀”、“络”、“肾”入手，但临证所见，单独某种证型较少，多相互兼杂致病，故需四诊合参，互相兼顾，据证分清病之侧重，或采取益气活血、补肾通络、活血通络等治法。
病案举例
1、（不射精症）骆某某，男，35岁，于2009年1月21日诊。患者因长期患早泄病，起于听信广告而购服壮阳延长性事之药，自服此药后却出现性交时不能射精，每每达三四小时都不能射出，但通过手淫帮助也能勉强射精了事，性事后身体感极度疲软。此病延期已2年余，现诊见患者面色黯黑，言行稍迟钝，述心情不畅，睡眠极差，二便正常，舌质淡暗，舌下络脉黑粗，脉沉涩，双尺尤甚。辨证为肾阳不足，瘀血阻络。药以补肾温阳，活血通络。药用：路路通10克，炮山甲8克，熟地30克，王不留行15克，山茱萸12克，山药12克，仙灵脾15克，仙茅10克，杜仲15克，菟丝子20克，当归12克，枸杞15克，白术12克。4剂。
1月31日再诊，述药后心情舒畅，睡眠特好，性欲亦较前减低。因近期未同房，亦不知效果，再以上方再进服2剂后急事外出未再服药。
5月13日患者从外地回家后再来诊，不射精症状较前改善，再查舌质淡苔薄滑，脉弦涩。再以补肾益气通络为法：菟丝子30克，益智仁10克，仙灵脾15克，枸杞15克，当归12克，白术12克，山药12克，山茱萸12克，王不留行20克，熟地30克，路路通12克，黄芪30克，炮山甲8克，巴戟天12克，地龙10克。6剂。
6月21日，患者从外来电述病情明显好转，不用手淫通过性交即能射精，时间约在1小时内，精神较好，再嘱家人来取上方10剂继服而愈。
本案符合“久病多虚、多瘀、及肾”，故治疗亦从三者入手，补肾、通络、活血、益气于一炉，虽病程较长，但方证对应，药不过30剂而症除。
案2、（腰腿痛顽症案）唐某某，女，43岁，于2009年2月23日首诊。患者经CT检查腰L4/5椎间盘突出及腰椎骨质增生多年。几年来不间断中西医或住院治疗稍好又疼痛如前。现诊述腰部疼胀痛不安，右腿牵拉痛，稍劳痛重，较怕冷，天变加重，精神较差。查脉右紧，左沉弱，又寸微，舌质淡。证为阳虚寒凝，脾肾不足。药用：附子6克、桂枝12克，党参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草6克、独活30克、白芍10克、当归10克、川芎6克、防己10克、细辛3克、防风10克、续断10克。5剂。
二诊述服上方一剂疼痛即减，精神较前好转，并述之前多年见阳光即痒之皮疹亦随之消失不痒。仍以上方为治。
3月17日再诊，述腰部疼痛少作，但在洗衣弯腰后仍感疼痛，身感有力，神清，有时仍感疲软。前方加黄芪30克继服。
4月2日诊时言腰腿痛已不明显，之前颈部一直疼痛，因虑病多不好同治而未言，故此诊要求治颈部疼痛。查其脉仍有紧象。更方：葛根30克、白芍30克，桂枝6克、麻黄6克、大枣10克、制附子6克、生姜10克、威灵仙10克。5剂。
再诊，服上方二剂颈部疼痛消失，现颈部仍有牵拉不适。右寸、左右尺皆沉。再方：葛根30克、桂枝10克、白芍30克，麻黄6克、大枣10克、制附子6克、生姜10克、威灵仙10克、川芎6克、黄芪30克、当归10克。
4月14日，颈部症除，近期稍寒，感腰腿晨起稍胀，腰稍怕冷，查脉双尺仍沉弱。肾阳不足，当补其肾而壮其腰。桂枝12克，白芍10克、制附子6克、炙甘草6克、黄芪30克、大枣10克、生姜10克、当归10克、威灵仙15克、仙灵脾30克、补骨脂15克、续断15克。
再诊时述病症基本消失，神清气爽，查双尺应指明显，较有力。再取上方5剂，嘱如无不适可停药，注意休息。后访至今腰痛未再作。
此案久治不得愈，辨证为阳气不足，故方以桂枝加附子汤温经散寒于治疗过程中。中途转治颈椎疼痛，仍以温经散寒为主，效亦显著。后期则益气血，补肾阳，温经络，且始终贯穿温阳补肾之法，肾阳复而腰壮痛止，双尺脉起而症失病愈。
3、上下不一应从下，表里不一当从里
人体是一个有机的整体，它的一切组织结构，既是有机联系的，又可以划分为相互对立的阴阳两部分。即人体的上部属阳，下部属阴；体表属阳，体内属阴。故而疾病的演变也随阴阳的变化呈现出上下、表里部位的症状表现，大多数情况下，通过四诊合参相对较易的分清阴阳、表里、上下等属性，因疾病的复杂多变性，临床常见有上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒或表里同病等证型。而朱师所谓上下、表里不一，除了疾病证型不一外，也为疾病所属部位不一，在相对情况下，往