【每周一例】61期讨论实录 神剑出鞘

2020.04.29

肺部影像联盟

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精彩留言

群内

精彩发言记录

良孑
左肺巨大肿块，无分叶毛刺及阻塞性肺炎，不均匀强化，大片状坏死，和支气管关系图象上显示欠佳，无播散及薄膜状强化，TB不考虑；无分叶及阻塞性肺炎，也无湖泊样坏死，鳞癌征象诊断不足；男性，肿瘤破坏力强，收缩力差，腺癌也不支持；高龄患者，肿块内大片坏死考虑恶性，肉瘤或肉瘤样癌。

王秀仙
左肺上叶巨大肿块，边缘光滑清晰，密度不均，其内可见高度混杂密度影及钙化，与纵隔分界清楚，纵隔结构无明显受压，病灶外侧有少量积液，无明显强化，T1T2呈高低混杂信号，DWI高信号，ADC低信号，病灶比较软，无明显占位效应，考虑1、囊肿类，里面密度不均可能有出血。2、肺肉瘤类。

Ray-diagnostic
感觉像来源于后纵膈考虑神经源性肿瘤鞘瘤或者纤维瘤。

倏忽
好像锁骨下动脉供血，与支气管关系不密切，定位肺外占位。似有AB区，考虑神经鞘瘤。 
鉴别孤立纤维瘤，蛇形血管。神经纤维瘤，密度均匀。肉瘤样癌，浅分叶，坏死明显。韧带样纤维瘤，不好鉴别。

红日东升
老年男性，肩痛3月，肿标升高。左肺侧胸腔软组织肿块，边缘光滑，边界清楚，密度不均伴斑点状钙化灶，跨斜裂而斜裂移位不明显，邻近斜裂稍增厚，长轴似与斜裂走行一致，轻度延迟强化，定位胸膜来源，考虑SFT，鉴别神经源性肿瘤。

青衫赋雪
老年男性，铁蛋白和CA724升高，左上肺占位，边界光整，有包膜，其内密度不均，强化似乎不是很明显，T2可见多个类圆形坏死区或黏液成分，抑脂序列未见明显压低，lava-water序列内见高信号，出血可能，弥散部分受限，增强分隔样强化，包膜强化，考虑1、肉瘤 2、黏液表皮样癌，位置不太支持，大细胞神经内分泌癌。

joyzhy
病例1定位，纵膈侧胸膜牵起，考虑后上纵膈来源。病灶囊变并出血，分割强化，点状钙化，考虑神经源类或畸胎瘤类。

金豆
病例一，定位肺内，有包膜，分隔，有坏死，有钙化，考虑恶性，肉瘤或肉瘤样癌。

随缘
左上肺巨大肿块影，临近胸膜下分布，边界清晰，密度不均，其内见钙化、低密度坏死区，增强肿块环形强化。MR肿块外周弥散受限。考虑左上肺肿瘤性病变，间叶组织来源性肿瘤可能性大-肉瘤样癌？

蔡笑燕
老年男性，病灶定位，肺外，左上后纵隔区肿块，CT平扫密度较高，其内可见夹杂低密度条索影，其中条索影局部可见钙化灶，结合MR，CT表现高密度的MR呈稍长T1、短T2改变，考虑为出血，病灶多发条索样低信号考虑为胶原纤维，CT上示病灶区有钙化的地方就是纤维瘢痕钙化，DWI示病灶局部高信号，ADC呈低信号，提示弥散受限，但是增强后病灶未明显强化，考虑这个弥散受限区为含粘液较高或出血的地方，增强后病灶内基本没有强化，病灶包膜及病灶内分隔影明显强化，而且病灶包膜动脉期轻度强化，强化峰值在门脉期，延迟期强化持续存在，提示这个包膜为纤维成分，而且这个包膜壁比较厚，边缘光整，肺瘤界面清楚，考虑良性病变，有出血、胶原纤维、钙化及厚壁的纤维包膜，慢性病史，考虑慢性血肿可能大，鉴别SFT。
宇宙星空

有包膜，囊中囊，有钙化，密度不均，增强包膜及分隔有强化，边界清楚光滑，考虑良性，畸胎瘤？鉴别神经源性肿瘤。

毛勤香
定位肺外，邻近斜裂，斜裂胸膜掀起不明显，考虑后纵隔来源，CT密度混杂，有钙化和高密度区，高密度区结合MR和增强考虑出血可能性大，MRI信号混杂，感觉有三重信号，增强不均匀强化，其内分隔和包膜强化，弥散部分受限，老年人，铁蛋白和CEA高，考虑恶性，滑膜肉瘤？其他间叶源性肿瘤待排。

南边老师分析

南边
定位在哪？

淘时光
肺外。

力量之手
病灶定位应该在肺外，后纵隔源性可能大些。

南边
目前大家认为肺外，依据是什么？

一般要交代与支气管的关系，

没交代清楚，我们就没底气。

这里信号比较高，我考虑局部的胸水，也就是胸水被推移。

病灶整体有包膜，下方肺侧圆钝。

南边：一般我们觉得还是要找到支气管，如果与支气管无关，只是推移，没有堵塞，我们则考虑良性。

包膜强化，内部间隔也强化，

我倾向于肺外。

没看到支气管，底气还是不足。

要注重的是细节，根据细节去判断、定位。

肺外还是胸膜？纵隔的问题？

还有需要强调的就是：一般胸膜孤立占位：SFT、神经鞘瘤都比较罕见，相对而言SFT多一些。

纵隔这个区域的一般我们都支持神经鞘瘤，应该说神经源性。

主要还是神经源性（鞘瘤）、SFT鉴别为主。

其他的就是恶性。本例包膜比较光滑、完整，常规我们还是不支持恶性。

肺外、良性，我觉得就差不多了，两者鉴别，鞘瘤更符合一些。我觉得我们还是从常规的角度出发。

综合分析，神经鞘瘤符合些。

副节瘤强化似乎不支持。

结果

丁啸
结果：神经鞘瘤。

                  本例小结

临床及影像：

1.左后上纵隔旁巨大球形块影，边界清楚（即便是纵隔一侧以及后胸壁一侧均是如此！），纵隔组织器官及肋骨未受侵犯。

2.块影纵隔一侧以及后胸壁一侧均可见胸膜掀起（CT及MRI均有显示）。

3.没有证据表明病灶与支气管有任何关联性。未能显示供血血管。

4.平扫块影密度不均，轻度不均匀强化，MRI显示存在液性密度区。

5.老年男性患者，有肩部疼痛临床表现。

综合分析：

1.病灶来自后上纵隔！

1）与支气管无关。

2）胸膜掀起。该条亦不支持脏层胸膜来源。

3）注意，疼痛的临床表现强烈提示病灶累及壁层胸膜或以外！如果疼痛与肿块有关的的话。

  肺内或脏层胸膜来源良性肿瘤不会引起疼痛。

2.肿块边界清楚无侵犯，首先考虑良性病灶。

3.块影密度不均，存在液性密度区，符合典型神经鞘瘤影像学表现。

4.后纵隔块影最常见者为神经源性肿瘤！

END