【述评】关于儿童心力衰竭的几个临床关注问题
本文刊于：中华儿科杂志2021,59(02):81-83
DOI：10.3760/cma.j.cn112140-20201201-00737
作者：潘博 田杰
单位：重庆医科大学附属儿童医院心内科
通信作者：田杰
Email: jietian@cqmu.edu.cn
摘要
儿童心力衰竭（简称心衰）的定义与成人相似，系多种原因导致的心脏结构功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，心输出量不能满足机体的需求，同时引起神经内分泌调节障碍，对心脏及全身各器官造成影响的一组复杂临床综合征。随着诊治技术的发展和进步，心衰有关的基础疾病被早发现、早治疗，且疗效好，如先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎等的诊治水平提升，患儿生存率明显改善，然而心衰仍是危害儿童生命与健康的重大医学问题，现就临床关注的儿童心衰的相关问题简要述评如下。
儿童心衰的病因和发病率存在地区、年龄和社会经济发展状况的差异。Shaddy等对近20年来有关儿童及青少年心衰的文献报道进行系统回顾，显示儿童心衰的发病率为（0.87~7.40）/100 000。引起心衰的病因在低收入国家主要是寄生虫感染及下呼吸道感染、营养不良、严重贫血和风湿性心脏病等，而在高收入国家则是心肌病、先天性心脏病、心律失常和获得性心血管疾病（心肌炎、感染性心内膜炎及川崎病）等。随着基因检测的发展，较多原发性心肌病在儿童时期得以确诊；由于外科和护理的进步，越来越多的单心室复杂先天性心脏病患儿术后得以存活，但在儿童和青春期仍面临心脏功能不全的高风险。心脏移植患儿中57%源于单心室生理矫正姑息治疗失败；蒽环类抗肿瘤药明显提升了肿瘤患儿5年生存率，但其可致心肌损伤的不良反应，由此引起的心衰发病率也在增加。同样，神经肌肉或骨骼肌疾病患儿因呼吸支持改善使其存活率提高，寿命延长，而心肌受累致心功能不全的风险也增加。因此儿童心衰患病人数不断增加。儿童心衰临床表现较为隐匿，症状不明显、不典型，有些还与儿童其他常见疾病如毛细支气管炎或急性胃肠炎等的症状混淆或重叠，诊断心衰时患儿常常已进入失代偿阶段，已错过早期诊断、早期干预的时间窗口。另外，无论何种病因，儿童慢性心衰多呈进行性加重，临床治疗十分棘手，住院周期长，后期可伴随其他脏器功能衰竭，病死率高，给家庭和社会带来沉重的经济与心理负担。因此，儿童心衰仍是危害儿童生命与健康的重大医学问题，应引起儿科临床的关注，需加强儿童心衰的基础与临床研究，提高儿科医师对儿童心衰的认识。
心衰触发的病理生理机制主要取决于原发疾病，前面已提及儿童心衰的常见病因不同于成人。首先，即使相同病因，儿童与成人心衰的发生机制也存在差异，如儿童和成人扩张性心肌病致心衰过程中β肾上腺素能受体亚型受损存在差异。其次，心脏并不是在生后即完全发育成熟，胚胎心脏在能量代谢方式、肌丝蛋白亚型、离子通道蛋白亚型等方面均明显区别于成体心脏，因此心脏发育在生后仍需经历一个重要的成熟过程。但儿童心衰过程中，能量代谢、肌丝蛋白亚型、离子通道蛋白、钙离子调控通路等如何发挥作用，其与成人心衰过程有何具体不同，该领域研究甚少。最后，受发育过程影响，儿童神经体液调节与成人亦有不同。总之，儿童与成人心衰在发病机制上存在较大差异，需加强儿童心衰的分子机制研究，寻找专门针对儿童心衰的药物治疗靶点，充分认识儿童与成人心脏的生理和病理差异，避免将成人心衰“科研成果”在儿童心衰中盲目推广应用，这样才能更好地实现研究成果的精准转化。
现有儿童心衰诊治方案多借鉴于成人，主要原因是有关儿童心衰的临床循证医学证据甚少，特别是多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）则更加匮乏。儿童心衰的临床研究相对成人而言存在较多实际困难。基础研究新发现的生物标志物或药物在成人心衰中进行RCT更容易获得伦理审批，并且在实际操作层面，如症状问诊、患者随访等也比儿童更易实现，同时大样本患者募集在儿童中也同样较为困难。在过去20年里，儿童心衰的临床文献数量不足成人的1/10，RCT则更少。2013年加拿大心脏协会与2014年国际心肺移植协会分别发布儿童心衰诊治指南，但多数推荐采纳的循证医学证据还是C级水平，多数诊断指标参考成人。我国2006年中华医学会儿科分会心血管学组发表了“小儿心力衰竭诊断与治疗建议”，2020年经过67名全国相关专家1年多的共同努力，更新了该建议，并将在本期刊出。新建议有以下几个特点：在2006年建议的基础上增加了2部分内容，即儿童心衰的定义与病因和心衰的管理、康复与预防；补充2006年后心衰的新进展和新知识；强化临床思维与实用性，逻辑性与层次感；兼顾儿科心脏专科与全科医生应用；诊疗建议有据，给出建议或不建议的明确意见；新药纳入多有儿童心衰RCT支撑；不纳入有明显争议的意见。
目前儿童心衰临床工作重点主要在诊治，康复管理，特别是预防工作开展较少。而成人经验显示，精准诊治下，倡导科学管理、有效康复和注重预防可以降低心衰患者病死率，减少住院次数，改善患者生活质量。儿童心衰的科学管理涉及多学科协作，管理团队应由儿童心血管医师、物理治疗师、营养师、心脏专科护士及心理咨询师组成。同时应鼓励患儿及家属共同参与疾病管理。建立医院-社区-家庭模式，实现优势资源整合、互补。应在住院期间加强宣教；出院前制定个体化出院计划及随访方案；出院后在随访中合理调整药物，并给予心理支持、家庭日常护理指导等。出院后应注重患儿身心、营养、体能及社交等方面的管理。重点做好以下4方面：（1）预防感染及营养评估，（2）生活质量及生长发育评估，（3）认知和社会心理评估及干预，（4）运动康复管理，训练计划应个体化设计，保障安全，避免运动导致的猝死风险。加强对儿童心衰高危患病人群的筛查，应重点关注具有基础心脏病患儿，应避免或去除感染、剧烈运动、贫血等常见心衰诱因，避免心脏毒性药物的应用等，做到早识别、早预警和早干预，以期规避左心室功能障碍或新发心衰的风险。
中国成人心衰诊治指南首次发布于2014年，其中近1/3的数据源于中国循证医学证据或经验。如前所述，儿童心衰与成人在病因、发病机制、诊疗、管理方面均有明显差异，而目前针对儿童心衰，无论在基础还是临床方面的研究都甚少，中国儿童心衰诊治指南之路还有较长的路要走。因此，加强儿童心衰的基础与临床研究意义重大而紧迫。未来研究应注重3个方面：（1）加强儿童多中心RCT或真实世界研究，可考虑采用贝叶斯统计方法，提高小样本计算结果的可信度；（2）加强儿童心衰的基础与转化医学研究，重点研究儿童心衰的分子学机制，寻找专门针对儿童心衰的药物治疗靶点，促进医工合作研制适合于儿童的左心室辅助装置等；（3）加强儿童心衰的康复管理与预防，开发慢病管理APP，提倡多学科团队综合管理模式，注重高危人群的预防，尤其是早期预警。