【专题笔谈】左束支阻滞时急性心肌梗死的诊断
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：时向民
作者单位：解放军总医院
基金项目：军队保健专项课题项目（17BJZ08）
摘 要
左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）时心室激动顺序发生改变，左室除极位于QRS波后半部，因此，当LBBB合并急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）时，可干扰心电图诊断。本文介绍了Sgarbossa、Smith和巴塞罗那诊断标准，并比较其诊断敏感性及特异性。1996年提出的Sgarbossa标准根据ST段同向改变及过度反向抬高等指标诊断LBBB合并AMI，特异性高，但敏感性低。Smith标准将Sgarbossa标准中的“过度反向抬高≥0.5 mV”修订为考量ST段反向偏移幅度与S(R)波的比值，提高了诊断的敏感性。巴塞罗那标准提出，LBBB时任意导联ST段同向偏移≥0.1 mV，或低电压导联反向偏移≥0.1 mV时，即可诊断AMI，显著提高了诊断敏感性及特异性。Cabrera及Chapman征对LBBB合并AMI也具有辅助诊断价值。
关键词
左束支阻滞；急性心肌梗死；Sgarbossa标准；Smith标准；巴塞罗那标准；心电图
引用格式：时向民.左束支阻滞时急性心肌梗死的诊断[J].实用心电学杂志, 2021, 30(3)：168-175.
冠心病合并左束支阻滞（left bundle branch block，LBBB）患者较无LBBB的冠心病患者，其心血管死亡率升高2.9倍，全因死亡率升高1.4倍。急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）可合并新发束支阻滞，在原有束支阻滞的基础上也可出现AMI。Sugiura等报道称，AMI时LBBB的发生率为0.9%~5.7%，二者同时存在时住院病死率则高达25.0%~71.4%；AMI合并持续性LBBB患者死亡率高于合并间歇性LBBB患者。AMI合并新发LBBB的患者不仅死亡率高，而且易并发心力衰竭、心源性休克、恶性室性心律失常，因此，在LBBB基础上准确及时诊断AMI并开通罪犯血管，对改善预后、降低死亡率至关重要。
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左束支阻滞及其诊断标准
左束支的主干较短，初始部分最细，走行1~1.5 cm后达到最宽；左前及左后两组纤维从左束支发出后，指向左前及左后乳头肌，分布在左侧室间隔内膜下；左后分支较左前分支更粗、更短；近年来，还发现左束支的间隔支，起源于左束支主干或左前、左后分支，主要分布在间隔的下1/3。上述分支在心内膜下广泛展开并形成浦肯野纤维网，可使电信号迅速传导到心室。与右束支单一接受前降支的穿隔支供血不同，左束支接受前降支及右冠脉的双重供血，受损机会少，因而左束支出现完全阻滞时提示受损范围较广、预后较差。近年来，研究发现LBBB与遗传相关，超极化激活环化核苷酸调控阳离子通道亚型4（HCN4），缝隙连接蛋白等突变导致早发LBBB，并逐渐发展为完全性房室阻滞。临床上完全性LBBB多伴有冠心病、扩张型心肌病、Lev氏病等器质性疾病，仅10%为特发性。由于左右心室及左室内收缩不协调，部分可发展为LBBB性心肌病，而左束支区域起搏可纠正LBBB，部分患者心功能可完全恢复正常。研究表明，心脏磁共振检查有助于鉴别LBBB性心肌病、扩张型心肌病合并LBBB，从而筛选出可从单纯左束支区域起搏获益的患者。
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左束支阻滞对心室除（复）极的影响
无LBBB时左室除极的起始与体表心电图QRS波同步，如左室前壁出现AMI，病理性Q波将出现在胸前导联QRS波起始部，不干扰AMI的诊断；而AMI合并LBBB时，左室除极开始于QRS波后半部，左室梗死心肌除极向量的消失体现在QRS波的后部，使AMI病理性Q波被掩盖，增加诊断难度，易导致漏诊和误诊，延误治疗。
1999年AHA/ACC指南规定，临床上有急性缺血症状时，心电图出现新发或推断为新发LBBB时，应急诊行再灌注治疗（溶栓或PCI），但此后多项研究发现，上述病例中仅有1/3最终确诊为AMI。由于目前诊断AMI主要依靠临床表现及心电图，因此一味遵从指南会使相当一部分患者接受不必要的导管检查。2013年AHA已不再将新发LBBB作为诊断AMI的依据和急诊再灌注治疗的指征，但心电图仍是LBBB合并AMI的重要诊断标准。
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Sgarbossa诊断标准
1996年Sgarbossa等基于GUSTO-1研究，通过分析131例AMI合并LBBB患者的心电图特征，提出了LBBB时AMI的Sgarbossa心电图诊断标准：在窦性心律或室上性节律时，QRS波时限>125 ms，V1导联呈QS或rS型，Ⅰ、V5、V6导联q波消失，R波峰值时间>60 ms。当LBBB患者体表心电图任何一个导联ST段同向向上偏移≥0.1 mV，V1—V3导联ST段同向向下偏移≥0.1 mV，或任何一个导联ST段过度反向偏移≥0.5 mV时，提示发生LBBB合并AMI。
由于GUSTO-1研究存在局限性，其主要依据CK-MB诊断AMI，而不是冠脉造影的金标准，因此Sgarbossa标准的平均敏感性仅31%。由于Sgarbossa标准的特异性高、敏感性低，很多学者认为该标准更有助于在选择高风险有创操作时进一步做出肯定诊断，而不宜用于对非典型患者的排除诊断。
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Smith诊断标准（改良的Sgarbossa诊断标准）
针对Sgarbossa诊断标准第三条的缺陷，Smith SW进行了修订，将原第三条诊断标准即“ST段过度反向抬高≥0.5 mV积3分”修改为考量ST段的反向偏移幅度与S波或R波的比值。具体而言，以S波为主波的导联，ST段向上偏移幅度/S波幅度（ST/S）≥25%为阳性；以R波为主的导联，ST段向下偏移幅度/R波幅度（ST/R）≥30%为阳性（图3）。这一标准主要基于电生理学上复极电压与除极电压成正比，并体现出了心电图动态演变在AMI诊断中的重要性。
Smith等的研究共入组45例LBBB合并AMI患者，对照组入组249例，以冠脉造影及PCI作为AMI诊断标准。该方法使LBBB时AMI诊断的敏感性提高到80%，特异性达到99%。从而使LBBB合并急性前壁、前间壁AMI有了更准确的心电图诊断标准，为及早再灌注治疗提供了更准确的依据。
Nestelberger等的回顾分析显示，对于疑似LBBB合并AMI的患者，应用上述心电图诊断标准的同时结合患者0、 1、 2 h高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）的检测结果，可明显提高早期诊断的准确性。Lai等采用改良的Sgarbossa诊断标准并结合患者血流动力学指标，可使LBBB合并AMI诊断的敏感性明显提高，从而有效指导罪犯血管的开通。
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巴塞罗那诊断标准
由于Sgarbossa及Smith标准诊断LBBB合并AMI的特异性高，而敏感性较差，Di Marco等2020年提出了巴塞罗那诊断标准。该标准主要基于两项研究：一项为2009—2016年进行的推导性队列研究，入组61例LBBB疑似合并AMI患者（后经冠脉造影及PCI证实），另一组102例为排除AMI的对照组；另一项为2015—2018年进行的验证性队列研究，入组40例LBBB疑似合并AMI患者（后经PCI确诊）；67例入组对照组，再选取214例无AMI的LBBB患者纳入对照组。经过巴塞罗那心电图诊断标准的推导及验证两项研究，最终确定该诊断标准。
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Cabrera及Chapman征
发生急性前壁和侧壁AMI合并LBBB时，心电图上Cabrera及Chapman征的出现提示AMI与LBBB并存。1953年，Cabrera首次提出AMI时左室除极向量的缺失体现在QRS波的后半部，从而形成胸前导联S波上宽而深的切迹。Cabrera征是指V3—V5导联中至少2个导联S波（呈rS型或QS型）的降支或升支出现切迹，持续时间≥50 ms，如图7所示。Kindwall等对不同部位心梗患者给予右室起搏，发生LBBB后评价Cabrera征对AMI的诊断价值，证实其在LBBB合并急性前壁心肌梗死的诊断中的可靠性，其特异性92%，敏感性45%。
1957年Chapman在诊断急性高侧壁心肌梗死合并LBBB时提出了Chapman征，即左室侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6的 R波升支新出现持续时间≥50 ms的切迹，如图8所示。
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右心室起搏合并急性心肌梗死的诊断
右心室起搏可产生类似LBBB的图形，右心室提前激动于左心室，激动时间在QRS波起始后45 ms内，左室开始除极时间在QRS波起始60 ms后，可干扰AMI诊断；但应用Sgarbossa和Smith标准仍可准确诊断（图9）。但应注意Cabrera征可能存在假阳性：右室心尖部起搏时在胸前导联S波的升支出现尖锐向上的切迹，但通常局限于1个导联，且持续时间常<30 ms，缺乏向下的切迹，在起搏的QRS波后出现逆传P波，以及起搏时的心室融合波均可被误诊为Cabrera征。诊断不明确时，可将V1—V4导联电极上移或下移1个肋间记录；如均存在Cabrera征，即可诊断急性前壁心肌梗死，但据此诊断LBBB合并AMI的敏感性高、特异性偏低。下壁导联呈QS型亦不能诊断AMI。右心室起搏时，与典型LBBB心电图不同，大部分V4—V6导联的QRS波均为负向，因此，诊断ST段同向压低时不应局限于V1—V3导联，而应扩展至V4—V6导联。
临床上一些间歇性LBBB患者当心电图恢复正常后在右胸及中胸部导联出现T波倒置，称为Chatterjee现象。间歇性右心室起搏是出现这种现象的常见原因，易误诊为前降支高度狭窄导致的前壁缺血（Wellens征），因此对两者的鉴别至关重要。
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小结
LBBB时由于心室激动顺序发生变化，左室除极发生在QRS波的后半部， AMI时左室除极向量的丢失也相应体现在QRS波后部，从而给AMI的快速诊断带来挑战。随着心电图临床研究的不断进展和完善，Sgarbossa、Smith及巴塞罗那诊断标准相继出现，结合早期发现的Cabrera及Chapman征，目前诊断LBBB合并AMI的敏感性及特异性明显提高，为患者早期开通罪犯血管、改善预后提供了有力的诊断武器。近年来的研究也提示，上述心电图诊断标准结合早期监测心肌损伤的生化标志物，以及血流动力学指标，能更准确地诊断LBBB合并AMI。
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