『名医经验』沈舒文学术临床经验治溃疡性结肠炎 化湿行滞调气血常并行

·溃疡性结肠炎总为邪滞肠中，气血失和，其邪有湿热、寒湿之异，病性多为虚实相兼，经主气，络主血，发作期黏液便湿热蕴肠邪在经，脓血便湿热伤肠邪入络。发作期邪壅肠滞，要扭转病势由滞转通，宜导滞不宜涩止；缓解期有泻泄不止者脾肾俱亏，少邪无滞，肠滑谷流，须扭转病势由通转固，宜固涩不宜通滞；当便滞与便稀同时并见，通滞与固肠兼用。

·清湿热黄连、黄柏、椿根皮很有效，化脓血白头翁与炒蒲黄、地锦草常相配，大便白冻化寒湿，肉桂与黄连、木香常同用，腹痛泻肝破气血，泻肝用芍药甘草汤，破泄用三棱、莪术配枳实。

溃疡性结肠炎是一种非特异性炎症性肠道疾病，病损主要限于结肠的黏膜与黏膜下层，表现为炎症或溃疡，病变多累及直肠和远端结肠，也可向近端扩展，遍及整个结肠，严重者可出现“反流性回肠炎”。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要表现。病程长，病情轻重不一，呈反复发作的慢性病程，迁延难愈。陕西中医学院附属医院沈舒文教授治疗本病具有丰富临床经验，现介绍如下：

邪滞肠中涉肝脾  权衡标本调虚实

溃疡性结肠炎多是湿邪为患，湿伤于下，始于大肠，大肠属阳明之腑，易热易实，湿热壅滞肠道，灼肠、滞气、伤络，化腐成脓，络伤出血，从而出现黏液脓血便。滞在气，血在络，痛主肝，泻主脾，病机总为邪滞肠中，气血失和，涉脏关肝脾。在疾病的动态变化中存在着滞气伤络、脾虚伤肾的病理变化，治疗当分病期、辨标本，在本虚标实的主次变化中把握治疗的先后缓急。在腹泻与便滞的症状表现中把握固肠与通滞的治疗时机。一般而言，发作期或活动期为邪滞肠中，病偏在腑，以标实为急，治宜逐邪通滞，止血和络，设堤防变；病久正虚恋邪，湿恋肠中，脾虚及肾，病偏重在脏，当补脾温肾，扶正达邪为要；当病见时发时止，呈寒热夹杂之势，当寒热并用，调和肠胃；当脓血便久治不除，或腹痛不减，内外兼治，直肠给药。

下利脓血清湿热  白冻黏便化寒湿

溃疡性结肠炎尽管病性有寒热之异、虚实之偏，但邪滞肠中，气血失和为核心病机，临床从大便的性状判病性，测病损最为客观。本病病变在肠，阳明之腑，易热易实，大肠受邪易实易滞，所以在疾病发作期或活动期以湿热滞肠居多，湿热蕴结大肠，热盛化腐成脓，邪伤肠络破损，脓与血相混，便见黏液脓血。而以黏液便为主者，重在清化湿热，常以黄连、黄柏、椿根皮配地锦草。湿伤气，热伤阴，常配人参、生地等补气阴，设堤防变；脓血便者，用白头翁、炒蒲黄、椿根皮配花蕊石、白及、地锦草清解热毒而止血。脓血黏液日泻不止，不囿于“痢之无止法”，主张“带补带涩”，常配葛根升阳，人参督中，黄芪托疮生肌，补骨脂、赤石脂、石榴皮涩肠止泻，只有在排便不畅，或临厕虚坐时配用枳实、槟榔导滞通腑，恢复肠以通为顺的功能特性。本病虽言湿热滞肠居多，但当脾阳素虚，或屡用清化伤中阳，可致中阳伤而邪从寒化，寒湿滞大肠，出现白冻黏液便，或白多赤少，治当温运脾阳化寒湿，常用连理丸（人参、白术、干姜、炙甘草、黄连）加肉桂、炮姜、椿根皮，排便不畅配用木香、槟榔而导肠滞。

腹痛泻肝破气血  久泻不止用固涩

腹痛、腹泻是溃疡性结肠炎最常见的临床症状，其疼痛多局限于下腹部或左下腹，轻者呈间歇性隐痛，重症则持续性钝痛。疼痛缘于气血不和，其中有便意时腹痛明显，排便后疼痛缓解者与肝有关，肝主痛，为肝旺乘脾，络脉失和所致，他用白芍甘草汤（重用白芍30克）加木瓜泻肝阳，柔肝缓急而止痛；腹痛若与大便无关，以脐周或左下腹固定疼痛、胀痛或有压痛者，认为是气血结聚，常兼配枳实、三棱、莪术、桃仁破泄气血而获良效。隐痛得温痛减者配乌药、小茴香；刺痛、舌暗配蒲黄、五灵脂。溃疡性结肠炎发作期黏液脓血便日泻数次，随着湿热的清化大便次数可减少，但当疾病进入慢性阶段，大便常溏薄，粪黏质烂，小腹坠胀不适，此仍腑病累及脾，治当健脾止泻，用理中丸温补脾气，配黄芪、葛根、泽泻、肉豆蔻升阳化湿可见效，但若稀便久久不愈，或滑肠谷流水样便，用附子、肉桂温肾阳而釜底加薪，再配四神丸固涩止泻，或加陈皮、防风荡风除湿。

便滞与便稀同见  纵擒宣摄调病势

溃疡性结肠炎邪壅肠中，有邪、有滞、有腹泻，需要通便泄邪还是固肠止泻常是临床拿捏不准的问题之一，对此要审时度势，调理病势滞与通，一般而言，在疾病的发作期多以邪壅肠中、滞气伤络为主，在逐邪止血的同时要扭转病势由滞转通，宜导滞（用枳实、槟榔、少量酒大黄）不宜涩止；在疾病缓解期有部分患者脾肾俱虚，少邪无滞，泻泄不止，病势为本亏肠滑，谷浊下流，在温补脾肾的同时须扭转病势由通转涩，宜固肠（如用四神丸加赤石脂、石榴皮）不宜通滞。此外，本病在缓解期不少患者便稀与便滞同时存在，他常以通便导滞与固肠止泻并举，称其为纵擒摄宣法，其用药以理中丸加补骨脂、乌梅补脾固肠止泻，擒而摄肠津，与枳实、炒莱菔子、酒大黄相配伍，纵而通腹气，屡获良效。

病案举例

杜某某，男，46岁，西安人，2015年2月28日以反复出现黏液脓血便2年，加重1月为主诉就诊。患者于2年前出现黏液脓血便，日泻4～6次，排便不畅，在西安某医院曾住院多次，诊断为溃疡性结肠、直肠炎，治疗后减轻，但出院反复发作，近1月来脓血便加重，血性便明显，日解便8、9次，排便不畅，有便意前腹痛，便后痛减，身困乏力，胃脘隐痛，口干思饮，恶心，纳差。查大便：脓球（++），红血球（+++）。舌质淡红苔薄黄，脉弦滑。查肠镜报告：①溃疡性结肠炎、直肠炎活动期；②升结肠息肉。病检报告：①升结肠腺瘤样息肉；②直肠黏膜溃疡。

诊断：溃疡性结肠炎、直肠炎。中医诊断：①肠癖；②血痢。

辨证：气阴两虚，湿热伤络。

治法：补气养阴，清肠止血。

方药：1.内服方：人参10克，白术15克，生地15克，白头翁30克，黄连8克，炒蒲黄15克 ,椿根皮15克，白芍30克，枳实20克，木香10克，地锦草15克，白及15克，炙甘草6克。12剂，日1剂，水煎早晚空腹服。

2．灌肠液：椿根皮30克，炒蒲黄15克，白及15克，儿茶12克，地锦草30克，乌贼骨30克。6剂，煎药机水煎，每剂分装成80毫升两袋包，保留灌肠，日1～2次。

二诊：黏液便明显消失，腹泻缓解，便中偶带黏液白冻，日解3～4次，排便不畅，便前脐周有冷痛感，纳差，口干，舌淡苔白滑，脉沉迟。证属：寒湿滞肠，湿热未尽。

调整方药：党参15克，肉桂10克，炮姜15克，白术15克，黄连10克，木香10克，枳实20克，槟榔15克，乌梅20克，椿根皮15克，地锦草15克，炙甘草6克。12剂，日1剂，水煎早晚空腹服。

三诊：黏液脓血便消失，腹痛未出现，便不成形，偶尔便稀，带黏液，日便1～2次，纳食正常。舌淡苔白，脉沉缓。

调整方药：从脾阳虚寒，恋湿不解调治，以理中丸加黄芪30克，肉桂10克，补骨脂15克，赤石脂30克，石榴皮20克，黄连8克，木香10克。10剂，隔日服，巩固疗效。

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